原创杨易成东方内镜
近年来，随着健康意识和体检的普及，越来越多的人了解到结直肠癌具有家族遗传的倾向，具有结直肠癌家族史的患者往往会自觉地进行例年的内镜检查，相当一部分患者受益于内镜检查从而对结直肠早癌早期发现，早期诊断和早期治疗。
但是，对于其它部位的消化道肿瘤，却较少有人重视他们的遗传倾向。
比如我们今天的主角就是一种常染色体显性遗传的家族性疾病：
遗传性弥漫型胃癌
胃癌分为散发性胃癌、家族聚集性胃癌（familialgastriccancer，FGC）及遗传性胃癌（hereditarygastriccancer，HGC），大多数胃癌为散发，其中5%～10%的胃癌患者有家族聚集现象。仅1%～3%的患者存在遗传倾向。
家族遗传性胃癌主要分为三大综合征：遗传性弥漫型胃癌（hereditarydiffusegastriccancer，HDGC）、胃腺癌伴近端多发息肉（gastricadenocarcinomaandproximalpolyposisofthestomach，GAPPS）及家族性肠型胃癌（familialintestinalgastriccancer，FIGC）。
遗传性弥漫型胃癌（hereditarydiffusegastriccancer，HDGC）是一种常染色体显性遗传综合征，以（弥漫型胃癌、乳腺小叶癌高发）为特征，多由抑癌基因CDH1失活突变引起。
遗传性弥漫型胃癌是一种预后较差的胃癌。
其预后主要受两点因素影响：第一，遗传性弥漫型胃癌的发病年龄很早，文献报道发病年龄14～84岁，平均年龄38岁。这比其它类型的胃癌好发年龄提前很多；第二，遗传性弥漫型胃癌病例大多都属于分化差的病理类型，尤其以低分化腺癌、印戒细胞癌为主，Lauren分型为弥漫型。
对于这样的一种恶性肿瘤，当然要早期诊断早期治疗，那么它是如何进行诊断的呢？
年国际胃癌联盟（IGCLC）发布了最新HDGC基因检测标准，并细分为家系诊断标准和个体诊断标准。
家系诊断标准：
1）不论年龄，家系中存在2例胃癌，至少1例确诊为弥漫性胃癌（diffusegastriccancer，DGC）
2）不论年龄，家系中存在1例及以上DGC，以及1例及以上70岁前患乳腺小叶癌（lobularbreastcancer，LBC）
3）家系中至少2例50岁前患LBC。
个体诊断标准：
1）50岁之前患DGC
2）不论年龄，毛利族人中有1例DGC
3）不论年龄，DGC患者一级亲属有唇裂/腭裂个人史或家族史
4）70岁之前患DGC和LBC
5）70岁之前患双侧LBC
6）年龄＜50岁的家系成员，胃活检发现原位印戒细胞和（或）印戒细胞Paget病样扩散。
由于目前，尚无可靠筛查方式能在突变携带者中早期诊断HDGC，HDGC患者的胃癌是印戒细胞癌，位于完整的表面上皮下方，大多仅在病程晚期才能通过直接黏膜评估发现。
但是有经验的内镜医生可以通过内镜精查及时、早期、准确地发现黏膜内的早期印戒细胞癌。
所以遗传性弥漫型胃癌患者或具有家族史者应该到有丰富经验的医学中心进行检查，推荐检查频率为1年1次，且建议多处随机活检以提高检出率。
那么遗传性弥漫型胃癌应当选择何种治疗方式？
1.内镜下治疗：日本胃肠内镜学会（JGES）于年更新了ESD手术的最新适应证，其相较于上一版本的一条重要更新，便是将无溃疡和溃疡瘢痕，且病灶长径≤2cm的黏膜内未分化型癌纳入了ESD手术的绝对适应证。
如果内镜下早期发现了符合该指证的遗传性弥漫型胃癌，可以考虑进行ESD手术。
2.预防性全胃切除术（PTG）：对于预防性全胃切除术的适应证，需要进行多方面的考虑。
1）手术时机把握：对有HDGC风险者，决定是否手术时需考虑患者年龄、生育需求、家族表型（尤其先证者发生癌症的年龄）和基线营养状态。
2）手术切除范围：由于CDH1致病变异存在于所有胃组织中，故外科医生须在PTG中确保切除整个胃，远端切缘应超出幽门至少1cm。
3）淋巴结清扫范围：单纯PTG可不进行正规淋巴结清扫，仅行D1（胃周）淋巴结清扫。因为大多数此类患者的癌症分期不超过pT1a，此时并无淋巴结转移的报道。而另一些外科医生则提倡在PTG时进行D1（胃周）淋巴结清扫，以防最终病理检查时发现T1b或更高分期的病变。
4）消化道重建：全胃切除后理想的重建方法是保留十二指肠和空肠的连续性，并且提供一个功能性贮袋，以将功能和营养失调降至最低。因HDGC而行预防性全胃切除后，倾向于在条件允许时使用Roux-en-Y食管空肠吻合术。
5）术后并发症：PTG术后近期并发症包括常见的吻合口瘘、出血、狭窄，腹腔积液感染等；术后远期并发症包括吸收不良导致铁、维生素B12缺乏性贫血，食管反流，腹泻，体质量下降，倾倒综合征，迷走神经离断后继发胆囊结石胆囊炎等。其中食管反流、迷走神经离断后胆囊功能障碍都会很大程度降低术后生存质量。
当然，遗传性弥漫型胃癌属于罕见病，并不是有胃癌家族史就一定是遗传性弥漫性胃癌。但是，我们一定要加强健康意识，定期体检，尤其是伴有胃癌家族史的病人，应该谨遵医嘱，定期、规律的进行内镜复查。
参考文献：
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审核：王玉
排版：凌小雪