十二指肠息肉

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TUhjnbcbe - 2022/11/23 21:52:00

女,姓张,28岁,公司员工。

张女士从小偏食,不爱吃蔬菜。

这个夏天特别热,距预产期还有1周的张女士特别想吃冰激凌。

于是禁不住甜食的诱惑,放肆的吃了几只冰激凌,同时喝了一些凉的东西。

次日,她便出现了腹泻,水样便。

虽然很难受,但是考虑到自己还有几天就要生宝宝了,怕给宝宝带来什么影响,她也没有敢吃什么特殊的药物,于是简单的吃了几包蒙脱石散。之后就是听从医生的建议多多补充糖盐水。

还好几天后,宝宝顺利健康降生。之后的一个月,她仍腹泻,但是她认为坐月子期间毕竟会加强营养,配合点药物,应该没有什么大碍。

然而,情况却事与愿违。

做完月子后她仍旧是间断的腹泻,水样泻,一天5-6次,并且进食生冷、油腻食物后更加明显。

尤其是在饭后2到3个小时左右腹泻更明显,绝大多数为黄色水样便。

有时张女士仔细观察下自己的大便,发现大便中绝大多数为未消化的食物残渣和油滴。

实在没办法,她平时只能尽量的吃些稀粥、米饭等食物,因为吃这些东西腹泻能略有缓解,每天腹泻次数能降到2-3次。

慢慢的张女士自己也发现一个特点:她只要不吃饭,腹泻就会明显减轻,令她苦恼的是她的体重一个劲的下降。

这期医院,胃镜、肠镜都做过,但最终都没有一个确切的诊断,每次都是开些益生菌、黄连素、补脾益肠丸等等中西药,但是效果都很一般。

就这样,一晃2年过去了,这期间她也绝望了。

老是这样也不行啊,眼看着曾经年轻漂亮的老婆现在变得消瘦、憔悴,体重逐渐下降,张女士的老公每天心如刀绞。

于是,最终他们两口医院。

当时值班的正好的是一个消化内科的资深教授。

教授仔细询问病史后,总结了张女士有以下特点:

1、慢性腹泻,整个病程约2年。腹泻性质为水样泻,次数多,量大,几乎每次大便都含有未消化的食物残渣和油滴。

2、进食生冷、油腻食物后病情明显加重,禁食后腹泻明显减轻。

3、患者伴有明显的消瘦、水肿,但是没有明显发热、腹痛、没有里急后重感、没有粘液及脓血便。

教授大体总结病例特点后对旁边的学生说:

(此处看完可以拓宽你的知识边界!)

这个患者我考虑为渗透性腹泻,主要原因有:

1、本例患者为稀水样便,无粘液脓血,不支持渗出性腹泻。

2、患者禁食后,腹泻可以明显减轻,分泌性腹泻也不支持。

3、患者没有甲亢、糖尿病、服用特殊药物的病史,所以没有明确的动力性异常性腹泻的证据。

渗透性腹泻的最大特点是什么?学生问

主要两大特点,主任说:

1)禁食后腹泻停止或显著减轻。

2)粪便渗透压差增大。

主任接着说:

张女士大便中有未消化的食物,进食油腻饮食后腹泻明显加重,同时消瘦明显,所以要及时追踪她的血分析、电解质以及蛋白情况,应该高不了。

综合以上分析她所有的症状都是因为消化不良导致的。

诊断消化不良没有问题,可是什么原因导致的消化不良?

教授给张女士开些药,建议她回家服用,先观察下效果,但是一听到又要吃药,她怕了。

她坚决不同意,坚决要住院查找原因。

她说:如果找不到病因,我就不出院。

教授看着张女士这多年了一直治不好,也是很同情她,同意安排她住院,但是事前也是给她打了预防针:

“治病、查病不是买东西,你付钱我就一定能给你什么东西。有些疾病很复杂,我们会全心全意的给你找病因,但是没有人能保证一定能给你治好。”

虽然主任这么说,最后还是同意了张女士住院的请求。

住院后主管医生逐步的对张女士开始了地毯式的病因搜索。

首先引起医生注意的是张女士的大便:

粪便中红细胞(+)。

医生考虑胃肠道肿瘤不能排除,虽然张女士做过内镜检查,毕竟是2年前了。当时肿瘤没有发现或者漏诊了真的不好说?征得张女士同意后彻底复查下。

很快检查做完,结果显示:

胃镜显示:十二指肠球部变形,粘膜肿胀,HP(幽门螺杆菌)+++,病理显示:小肠粘膜慢性炎症。

小肠造影显示:未见明显异常。

肠镜显示:直肠一个带蒂息肉并表面充血、糜烂(直径约3cm),术后病理:管状腺瘤。

大便潜血的原因和直肠息肉有关系,但是和腹泻的原因不大,医生分析。

其次排除腹腔占位。

医生首先考虑的是胃泌素瘤和腹腔占位,因为它们是常见的可以导致腹泻的病因。

于是医生给张女士安排了胃泌素检测和腹部CT和肿瘤标志物检测。

胃泌素检测正常,腹部CT显示正常,肿瘤标志物也正常。

肿瘤因素导致的腹泻也排除。

还有什么原因?难道只能归结为功能性肠病吗?医生也被难住了!

大方面因素排除完了,最后主管医生再次把注意力精力集中到了张女士的血分析上:

血分析显示:血红蛋白g/L,红细胞体积fl。

明显的巨幼细胞性贫血,难道是维生素B12缺乏导致的腹泻?医生心中似乎有了一丝思路。

次日结果回:血清叶酸显示:1.5ng/L(正常大于3.0ng/L),维生素B12pg/ml(正常值大于pg/L)。

叶酸、维生素B12明显缺乏,别的因素都排除完了,这个因素导致的顽固性腹泻可能性最大。

难道就是这么简单原因让张女士误诊了2年?主管医生仔细询问张女士病史,的确她从小就有偏食的疾病。

此时的主管医生也不敢轻易的下结论,毕竟张女士这么多年了一直没有诊断明确,万一再次误诊那就麻烦了。

次日,主管医生把近期所有的检查结果拿给教授看,教授沉思了一会,说:

根据近期的检查,结合张女士的病史,很有可能就是维生素B12缺乏导致的顽固性腹泻,或许这么多年一直被忽视了这个因素。

先静脉补充维生素B12观察一段时间看看,或许过几天就真相大白了。

果不其然!

连续静脉应用1周维生素B12同时配合其他药物治疗后,张女士的腹泻逐渐缓解,同时张女士的食欲逐渐改善,体重明显增大。

复查血分析血红蛋白明显上升。

张女士之前几乎都不敢碰的肉食,现在慢慢的也敢吃了,最主要的是腹泻没有明显的加重。

最后诊断:

维生素B12缺乏导致的腹泻!

教授说:

导致张女士长期顽固腹泻的维生素B12缺乏,如果早点被重视和确诊的话,或许不足30元一瓶的维生素就能治好了。

1个月后随访,张女士腹泻基本痊愈,身体状态明显好转。

虽然几经周折,但是最终病因找到也治疗好了,相比那些重大的疾病,这就是最大的福!

为什么维生素B12缺乏会导致腹泻呢?

1)维生素B12是核酸代谢中很重要的辅酶,缺乏后会明显影响核酸的代谢,进而影响细胞的更新。

2)维生素B12缺乏不但会影响骨髓的造血功能,体内的其他细胞更新快的组织亦受到影响,会出现相应的临床表现,如镜面舌等。

3)胃肠道粘膜层上皮更新更快,维生素B12缺乏影响了粘膜上皮的更新、修复,势必会影响到粘膜上皮的功能,其中包括消化、吸收,导致人体的腹泻、消瘦等吸收不良的临床表现。

这个病例给与我们的启示:

1)虽然这个疾病的诊断最终很简单,或许多少令大家有一丝失望,但是一个疾病从发病到确诊就是一个抽丝剥茧的过程,往往一个疾病的致病因素就是一个很简单的点。

但是为了寻找或者排除这个点有时需要付出很长时间甚至精力。

2)如果你的朋友或者身边的人,长期腹泻但是始终找不到病因。同时他有长期偏食的习惯,在排除了其他器质性病变之后,不妨考虑下这个疾病,或许能让你少走很多弯路。

备注:病例素材来源于院内疑难疾病病例整理,发文仅为提供思路和探讨,不作为临床诊断依据。

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