李珊珊,陈煜
首都医科医院
1病例资料
患者男性，52岁，因“乙型肝炎病史30年，发现肝癌8年，间断呕血、黑便1周”于年1月入本院，患者30年前体检发现乙型肝炎标志物阳性，未系统诊治。
8年前行腹部影像学检查确诊为原发性肝细胞癌，行肝癌切除术，术后定期复查未见复发。
1年前复查肝脏增强核磁提示肝癌新发灶，再次行肝癌切除术，并先后行经肝动脉导管化疗栓塞术1次、射频消融术2次。
7月前再次复查肝脏增强核磁提示肝内多发新发灶、腹膜后淋巴结转移，在外院针对右肝病灶行伽玛刀治疗11次，每2天1次，每次约1h，总剂量45GY。
3月前针对左肝病灶行伽玛刀治疗9次，每2天1次，每次约1.5h，总剂量为36GY，针对腹膜后淋巴结行伽玛刀治疗9次，每2天1次，每次约1.5h，总剂量为36GY。
1月前间断上腹部疼痛，夜间及空腹时发作频发，进食后加重，伴腹胀、烧心、恶心、呕吐，无呕血、便血，予抑酸、保护胃黏膜治疗无效。
胃镜显示（年11月30日）：自胃体中部直至幽门，以小弯侧为主，广泛充血，糜烂、溃疡、融合成片，灰白、污秽苔、触之易出血。
诊断：胃巨大糜烂、溃疡性病变（考虑放射性胃炎）（图1）。
图1年11月30日胃镜检查
予禁食水、抑酸、保护胃黏膜、肠外营养等相应治疗，3周后症状有所改善。
1周前间断呕少量暗红色液体伴血块，伴黑便，由急诊入本院。既往史、个人史无特殊，母亲因“乙型肝炎肝癌”去世。
查体：心率次/min，血压/65mmHg，神志清，精神欠佳，贫血貌，上腹部可见陈旧手术疤痕，肝脏剑突下3cm，质稍硬，表面光滑，活动度尚可，脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。
入院后立即行胃镜检查（年1月6日）：胃窦前后壁及小弯侧可见广泛糜烂溃疡，表面覆*污苔，周围黏膜明显充血水肿，可见溃疡面新鲜渗血伴血凝块；胃腔肿胀狭窄不能到达幽门（图2）。予凝血酶00单位喷洒后渗血停止。病变处取病理结果示：大部分为炎性坏死渗出，伴钙盐沉着，可见细菌菌团。
图2年1月6日胃镜检查
患者入院后仍间断呕咖啡色胃内容物，2~3次/d，每次量约50ml，伴上腹部钝痛，化验示：血红蛋白88~g/L，肝肾功能尚可。予禁食水、静脉营养、间断输血，予抑酸、谷氨酰胺促进胃肠黏膜修复、抗感染、止血、止痛等相应治疗1月余，患者症状无改善。考虑患者持续肠外营养，长期不能进食，营养状态差，为尽快过渡到肠内营养，于年2月29日行空肠造漏术，每日注入肠内营养粉剂安素、果汁、水等，根据患者耐受情况逐渐增加肠内营养摄入量，观察到患者营养状况及腹痛、出血症状逐渐得到改善，15d后出院。
院外患者继续经空肠造瘘管摄入营养，偶可经口进食少许流食，随访近10个月，未再出现腹痛、呕血、黑便情况，期间患者拒绝再行胃镜复查。但患者最终因肝癌复发、肝功能衰竭于年12月死亡。
2讨论
放射性胃炎常见于肝癌肝门部淋巴结转移、肝癌、食管癌、胃腺癌等放疗术后，因胃肠道黏膜更新代谢快，极易遭受放射损伤，且相同照射剂量下胃窦部和幽门前区较胃体部更为敏感。辐射可导致细胞DNA损伤、断裂，黏膜细胞裂解及死亡加剧，使胃肠黏膜的机械、免疫、化学及生物屏障均受到破坏。早期常表现为黏膜的急性弥漫性炎症、黏膜下血管受损，出现闭塞性动脉内膜炎、血管炎，进而导致黏膜缺血、糜烂性溃疡和纤维化，这种病变可能是长期并进行性加重的，晚期可出现胃出血、穿孔及幽门梗阻等。常见症状有腹痛、恶心、呕吐，重者可出现呕血、黑便等。在放疗区域发生的胃、十二指肠黏膜损伤和溃疡，具有如下情况之一称之为放射性胃、十二指肠并发症：（1）放疗后内镜检查可见胃、十二指肠黏膜破损、放射性溃疡直径＞3mm,破损深度明显可见；（2）照射区域因黏膜损伤出现自发的、活动性出血，需要内镜下止血治疗；（3）放疗后行内镜检查或X线片、螺旋断层摄影发现的放射相关的胃肠穿孔。结合本例患者病史、临床表现、胃镜及病理检查，可确诊为放射性胃炎。
放射性胃炎目前尚无规范化治疗方案，多限于一些个案报道。基础治疗有保证营养摄入、保护胃肠黏膜、抗感染、止血及止痛等。内镜下氩离子凝固术(APC)是一种非接触性电凝技术，通过氩离子流将高频电流的能量传导至目标组织表面从而实现凝固坏死的作用，有个案报道可有效治疗放射性胃炎导致的黏膜血管损伤。但本例患者胃部水肿明显、溃疡渗血创面广泛，APC治疗不能实现。放射性胃炎患者胃黏膜存在不同程度的炎症反应，泼尼松龙作为肾上腺皮质激素类抗炎药物可调节免疫反应、抑制机体促炎因子的表达，从而改善炎症反应，被广泛应用于炎症性疾病的治疗，有报道称出血性放射胃炎通过静脉及口服泼尼松龙治疗后病情得到了显著改善。高压氧疗能提高氧分压，增加组织供氧，促进创面愈合，国内外均有高压氧用于治疗出血性放射性胃炎的成功案例。生长激素能够增加蛋白质合成，减少其分解代谢，刺激细胞增殖和分化，进而促进创面愈合，国内学者报道1例因食管癌放疗所致放射性胃炎的患者，予皮下注射及口服生长激素治疗2周，其消化道出血症状明显缓解且没有任何副作用。本例患者因有肝癌残余灶，且胃出血情况严重，应慎用糖皮质激素、生长激素，与家属及患者沟通后，放弃相应尝试。考虑该患者可供选择的治疗方案较少，在原有基础方案中选择了加强营养支持。对仍存在部分胃肠道吸收功能的患者，肠内营养是首选的营养支持方法，在保证机体营养的同时，有助于保持肠道正常的生理功能，维持肠道黏膜的完整性，预防肠道菌群易位所致的感染。据此，考虑本例患者肠道功能尚可，拟经内镜辅助放置经鼻空肠营养管，但因患者胃体水肿明显，内镜及营养管不能通过胃窦部，放置失败，遂选择空肠造漏术，将空肠营养管由腹壁置入到空肠内，营养液由造瘘管直接进入空肠，在充分保证营养摄入的同时，也使胃部病变处得到休息，促进了病变处黏膜的修复，在加强肠内营养后，本例患者腹痛、呕血、黑便情况得到改善。考虑到放射性胃炎患者空肠黏膜通常也存在不同程度的损伤，进行肠内营养时应慎选空肠造瘘术，可由有经验的放射科医生用带金属重头的肠营养管为患者置管，也可由消化内镜医生在放射线下行导丝引导下置管，以尽量减少创伤。
重症放射性胃炎治疗困难，恢复时间长，做好预防比治疗更为重要，可尝试从以下几点进行预防：选择合适的放疗方式、提高放疗精度、减少放射损伤；运用放射保护剂；术中术后预防性使用胃黏膜保护药物如质子泵抑制剂等，避免明显损伤胃肠黏膜药物；禁用部分靶向药物，如肝癌常用靶向药物索拉非尼，其通过抑制细胞内多种丝/苏氨酸激酶和酪氨酸激酶的活性，在抑制肿瘤细胞生长和血管生成的同时，使胃肠道黏膜的损伤修复能力减弱，增加放疗导致的出血风险。
本例患者治疗体会：肝癌放疗术后需警惕放射性胃炎的发生；重症放射性胃炎尚无统一治疗方案，APC、高压氧、糖皮质激素、生长激素等治疗有成功案例，但经验甚少，尚需结合患者个体化情况来选择；应充分保证营养摄入、选择合适的方式尽快过渡为肠内营养在重症放射性胃炎的治疗中应得到重视；做好预防非常重要。