十二指肠息肉

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TUhjnbcbe - 2022/6/12 21:37:00
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毋庸置疑,胃镜是发现早期胃癌的金标准;

但是,医学本身就不一个完美的学科,对于任何一项诊断和治疗,都不可能是%;

胃镜也是如此。

医院的张成海教授不久前讲过一个病例:

患者中年男性,医院诊断为十二指肠球部穿孔,遂做了穿孔修补术,术中活检是炎症,没有癌细胞。

患者后期因为上腹部不适,又做了3次胃镜,最后一次去年11月份,活检病理提示可疑腺癌。

但是,患者自认还是炎症,所以并没有进一步检查和治疗。

当他找到张教授的时候,CT显示胃窦部胃壁增厚明显,胃癌的表现比较典型。而且有可能已经腹腔外转移,应该属于晚期了,非常令人痛心!

我也遇到过类似病例:

去年的5月份,同学的小姨胃胀,不舒服,医院做了胃镜检查,报的糜烂性胃炎;不知道为什么没有取活检!

第二次胃镜,依然报告糜烂性胃炎,依然没有取活检。

后来症状持续加重,最终诊断为晚期印戒细胞癌,确诊后几个月,年仅53岁就去世了。

去年11月份,还有一个胃溃疡的病例,我同学介绍的,来做早癌切除的。

也是因为取检问题:

首诊医生诊断为胃溃疡,第二次胃镜被诊断为高级别上皮内瘤变,

其实早就是胃癌进展期了,也是因为取检不规范导致的误诊。

上周四,我们科室同事的亲舅舅,食管癌放化疗一疗程后胃镜复查,结果非常好,食管壁光滑,取检4块,竟然没有发现癌细胞!

是放化疗效果好吗?当然不是,取检深度不够。

胃镜+病理活检,是诊断早期胃癌的金标准,为什么还会误诊呢?

胃镜肠镜常用的活检钳,只能钳取米粒大小的组织一般来说,绝大数胃癌是可以通过胃镜检查取活检明确诊断的。

但总有少数特殊类型的胃癌,可能一次两次的胃镜活检不能发现,经常是炎症或者异型增生的结果,不能给出明确的胃癌诊断。

胃镜肠镜常用的活检钳,只能钳取米粒大小的组织

造成误诊的可能原因:

1、胃癌合并了胃炎胃溃疡:

部分胃癌的表现形式类似普通的胃溃疡,甚至胃黏膜炎症或溃疡很严重,胃镜活检时只是钳取了炎症或溃疡的黏膜,没有取到癌变的地方,这样得出的结果只能是炎症或上皮的不典型增生。

胃癌合并胃溃疡时,表面是溃疡的炎性肿物

胃癌合并胃溃疡时,表面是溃疡的炎性肿物,你如果取检的深度不对,位置不对,当然病理结果就是一般的炎性。

2、癌细胞的生长方式:

胃癌大多都是来源于胃壁的最内层---黏膜层。

但是生长方式不一样,大部分的类型是向胃腔内生长的肿块型,但也有局灶溃疡性,弥漫侵润型。

那么不容易取到癌组织的类型,就是肿瘤向黏膜下层、胃壁肌肉层弥漫浸润生长的类型,比如印戒细胞癌,由于癌细胞多数在黏膜下层,而胃镜活检时只是钳夹胃壁黏膜组织,如果取检太浅,就不会取到癌细胞。

胃壁结构

3、内镜医生的经验和技术:

这也是活检阴性的一个因素。

如果内镜医生经验丰富,发现黏膜异常后,可能会多点取材,并且争取深取活检。

否则,只是按照常规的胃镜活检方式去取活检的话,这种特殊情况的胃癌可能会很难取到。

那么该如何处理?

1.不能轻易放弃任何的可疑情况,如果患者有明显的症状,或者内镜表现不好,但是活检是炎症,要记得再次胃镜取活检,医院重新胃镜检查。

2.治疗后再活检:

如果有内镜不好的表现,活检结果是炎症,建议口服治疗胃溃疡和胃炎的药物,质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂,2-3周后,再次胃镜活检。

这样,可以消除胃炎和溃疡,“水落石出”,再次在病变黏膜处,取活检,获得阳性结果很有帮助。

3.改变常规的胃镜取活检方式方法:

对于临床可疑胃癌,但是活检阴性的情况,可考虑多点取材,必要时考虑切取大块病变黏膜组织活检,或穿刺活检。

4.如果CT提示胃壁明显增厚,但是经过上述各种方式仍然无法确诊。可以和患者家属充分沟通的基础上,腹腔镜探查取活检(胃周淋巴结)或者直接手术切除,术后根据病理结果决定后续治疗方案。

关于内窥镜下活检的建议:

1、常规胃黏膜活检:

建议取5块活检:

2块取自距幽门2~3cm的胃窦处(1块取自胃小弯远端,另1块取自胃大弯远端),

2块取自距贲门8cm处的胃体(1块取自胃小弯,1块取自胃大弯),

1块取自胃角。取自不同部位的标本应该分开放置,并将部位标记清楚。

2、怀疑早期肿瘤性病变的胃黏膜活检:

由于早期胃癌及高级别上皮内肿瘤目前可进行内镜下切除治疗,反复/多点活检后局部纤维组织增生粘连会给后续内镜治疗带来困难,内镜切除后标本也会因多点活检造成病理诊断困难。

一般建议直径2cm以下病变取1~2块活检,直径每增加1cm可增加1块活检,最好取正常和病变交界部的黏膜,以便于病理医师对病变的诊断。

当病变的边界不好确定时,可在病变中央部位活检,如必要可适当增加活检数量。

3、倾向进展期癌的胃黏膜活检:

建议在内镜下明确肿瘤区域,避开坏死部分,取材6~8块活检,以增加活检阳性率,并备HER2检测。

4、早期肿瘤性病变需确定病变范围和进展期癌需确定手术范围的活检:

建议根据临床的实际需要进行多点活检。

5、内窥镜医师应注意到标本取材后的定向问题,用小镊子从黏膜钳子中取出标本后,应先仔细认清标本的方向,然后将标本的基底面贴到固定用的小纸片上。否则,做出的病理切片有看不到黏膜纵切面的可能。

粘在小纸片上的标本应立即投入充足(大于10倍标本体积)的3.7%中性缓冲甲醛液中,固定时间不应少于6h。

6.患者的临床病史、内镜所见、活检部位等信息应当完整地提供给病理医师。

活检样本

给患者的建议

1、在胃不舒服时候,要立即做胃镜检查;必要时,同意医生取活检;

2、在吃药不能缓解症状时,务必要找出原因;

3、一次胃镜可能会造成漏诊,如果症状没有消除,不妨再次胃镜;有必要的话,可以结合X线造影、B超、CT等;

胃镜虽然是诊断胃和十二指肠疾病的金标准,但是也不是万能的,也有漏诊误诊的可能。

4、不妨采用“胃镜精查”,直接使用最先进的放大和染色技术,这个可能各地收费不一样,我们是常规收费。

5、还有一点,就是不要放过任何蛛丝马迹,有些胃癌太狡猾,让人防不胜防!

6、对于疑似病灶,一定要取检,甚至要多点取检、个别甚至要凿洞取检。

总之,人命关天,虽然说误诊不可避免,无论作为患者还是医生,都要绷紧胃癌这根弦,尽量减少悲剧发生。

一般这些情况需要取病理,请不要拒绝:

1.高度怀疑恶性肿瘤:如占位、包块、黑便、大溃疡、症状明显如贫血;

2.糜烂、结节、蠕动差;

3.胃溃疡;这个必须做!

4.较大息肉;多发息肉;

5.NBI下腺管排列紊乱,毛细血管袢增多、扭曲、怀疑早癌者;

6.初次检查结肠溃疡型病变;

7.明确萎缩性胃炎及幽门螺旋杆菌阳性;

取活检不等于你得了癌,不要紧张

首先,取活检并不疼痛。

活检钳钳取的组织仅有几毫米,损伤小,出血量少,多数患者可自行止血,少数出血量大的,内镜下也可喷洒止血药物来止血,一般不用担心术后出血的问题,两个小时后即可进食水。

但是对于长期服用阿司匹林、华法林的患者,术前需要告知医生谨慎活检或者提前停药。

其次,受检者要放宽心态。

活检只是协助胃肠镜诊断,用来明确一些疾病的类型,范围,严重程度等,并非所有取活检的病变都是恶性病变,因此不必过于担心,只需耐心等待2-3日,即可得到胃肠镜的病理检查结果。

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