儿童缺铁性贫血诊疗进展
铁缺乏症（irondeficiency，ID）是指机体总铁含量降低的状态，包括铁减少期（irondepletion，ID）、红细胞生成缺铁期（irondeficienterythropoiesis，IDE）和缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）三个阶段。IDA是ID发展最为严重的阶段，红细胞呈小细胞低色素性改变，具有血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度降低、总铁结合力增高等铁代谢异常的特点。铁缺乏会影响儿童的体格发育、免疫功能等，生命早期的IDA可以对智力发育造成不可逆转的影响。最近的研究表明，儿童IDA的流行病学现状并不容乐观。
一、儿童IDA病因及危险因素
凡是能导致缺铁发生的原因均是IDA的高危因素，儿童缺铁的原因主要包括先天储铁不足、铁摄入量不足、肠道铁吸收障碍、生长发育旺盛、铁需求量增加以及铁丢失过多等。
1.喂养不当铁主要来源于体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁，在成年人，每日从饮食中补充的铁仅占5％；但是在儿童，特别是婴幼儿，由于生长发育迅速、肌肉量增加，铁需求量增加，每日需从食物中补充的铁占30％。对于5～12月龄婴幼儿，喂养方式、辅食添加不当与IDA密切相关。有研究显示，与人工喂养婴幼儿相比，纯母乳喂养至6月龄以上而未添加固体辅食者，以及纯牛乳喂养婴幼儿，IDA患病率显著增高。此外，喂养观念老化现象也是导致喂养不当的重要原因之一。国内调查显示，6个月内纯母乳喂养组婴幼儿贫血患病率明显低于人工喂养组，且及时合理添加辅食组贫血患病率明显低于未及时合理添加辅食组。另外问卷调查发现，不合理添加辅食主要表现在：（1）辅食添加过早；（2）添加辅食过晚，部分家长认为母乳营养全面，母乳量充足者很多到7月龄仍未添加任何辅食；（3）添加辅食种类不合理，米、面制品添加占大部分，而忽视含铁丰富且吸收率较高的动物性食物的添加。又有调查发现，不良的喂养环境及不良进食行为（如偏食、挑食、餐间吃零食等）亦是IDA的重要危险因素，而这些不良饮食习惯儿童普遍存在辅食添加过晚和不注意辅食质量的情况。
2.母妊娠期贫血和早产调查显示，对于孕母妊娠中期有缺铁的新生儿，其先天储铁不足（脐带血铁蛋白＜75μg/L）的发生率是25.8％，明显高于孕母正常组（4.6％）；先天储存铁不足组婴儿3～5月龄IDA的发生率是31.6％，明显高于正常组（2.8％），证实母亲妊娠中期铁缺乏可减少胎儿铁储备，使新生儿铁储备不足，是早期婴儿IDA的重要原因。母妊娠期贫血还可增加新生儿早产、极低出生体重的风险，而早产、极低出生体重本身亦是婴幼儿ID和IDA的高危因素。
3.铁吸收障碍及丢失过多喂养不当、生长发育过快等多见于2岁以下婴幼儿，学龄前幼儿及学龄期儿童缺铁原因以铁吸收障碍及丢失过多为主。对于2～10岁儿童，消化系统疾病导致铁缺乏多见，非幽门螺杆菌（HP）感染的浅表性胃炎占50％，而这部分患儿中服用非甾体消炎药者多见。
HP感染与IDA关系密切，HP导致IDA机制可能包括：（1）HP细胞膜外侧存在铁抑制蛋白，干扰了机体正常铁代谢。（2）HP感染增加对铁的需求。铁是HP必需的生长因子，HP通过外膜蛋白从人类乳蛋白中获得铁来维持和促进自身生长，HP感染使胃十二指肠组织中人类乳铁蛋白含量增加，增加了机体对铁的需求。（3）HP感染使肝脏合成和分泌大量铁调素，导致小肠铁吸收下降同时还使巨噬细胞铁释放减少，引起血清铁降低，最终引起IDA。（4）HP感染可损伤胃黏膜壁细胞，减少胃酸分泌，影响三价铁向二价铁转化，阻碍铁的跨膜转运；同时也导致维生素C减少，间接影响铁的吸收。最新研究表明，HP感染患儿IL1RN基因多态性导致胃黏膜及胃壁细胞IL-1β分泌增多，可进一步抑制胃酸分泌，影响铁吸收。一项对HP根除治疗与IDA相关性的meta分析中，纳入16个随机对照试验，共例患者被随机分为HP根除加铁剂治疗和单纯铁剂治疗两组，结果显示，HP根除治疗可有效改善HP感染患者贫血和体内铁储存状态，尤其是中重度贫血患者。
国外有报道称乳糜泻与儿童IDA密切相关；发展中国家寄生虫感染（如钩虫、血吸虫）导致肠道慢性失血多见；其他肠道慢性出血（如肠息肉、梅克尔憩室）、膈疝、牛奶蛋白过敏、肺出血（如特发性肺含铁血*素沉着症等），在临床中也并不少见。
4.微量元素及维生素缺乏人体内血清中各微量元素水平很大程度受代谢相互作用影响。研究表明，在3岁以下IDA患儿中，血清锌、铜、钴、镍水平均减低，其原因可能为这些微量元素有共同的膳食来源，IDA时肠道吸收减少所致。在IDA患儿中，约58％合并VitD水平减低，39％合并VitD缺乏，尤其是2岁以下儿童及纯母乳喂养者。Saraiva等调查显示，在相同社会经济和人口状况、饮食摄入量等条件下，合并VitA缺乏患儿ID及IDA患病率明显增高，血清VitA减低水平与血清铁、血红蛋白降低水平正相关。对于这部分患儿，即使单纯补充VitA，亦能有效改善贫血。
值得