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近年来胰腺癌的发病率逐年攀升，死亡率居高不下，世界卫生组织国际癌症研究机构发布的年全球最新癌症负担数据显示，胰腺癌的死亡率位居癌症死亡人数的第七位，胰腺癌已成为严重威胁全球健康的恶性肿瘤之一。当前，以外科手术和化疗为主的综合治疗是胰腺癌最重要的治疗手段。近年来，外科技术的发展和新型药物的研发延长了患者的生存期，提高了患者的生活质量。本期“胰道中国”特别邀医院刘续宝教授，分享手术经验，阐述学科进展，展望未来方向。
刘续宝教授
医院胰腺外科主任，教授，博士生导师
中国抗癌协会胰腺癌专委会副主任委员
中华医学会外科分会胰腺学组委员
中华医学会临床流行病和循证医学分会常委（前副主委）
四川抗癌协会胰腺癌和胃癌专委会主委
Q1：早期预防、早期筛查是最好的防癌方法。近年来，胰腺癌的发病率逐年攀升，死亡率居高不下，对于胰腺癌的预防您有哪些建议？
刘续宝教授：早防早筛、早诊早治是所有肿瘤的防治原则，胰腺癌亦不例外，当前，晚期胰腺癌的治疗手段有限、疗效欠佳，患者预后不良，因此早期发现、早期治疗是提高患者生存率的关键。
尽管普查是最好的癌症早筛手段，但在我国，胰腺癌的发病为散发式，因此，投入较高的普查可能并不是筛查胰腺癌的最佳方法。在我看来，针对胰腺癌高危人群，定期开展影像学检查、肿瘤标志物检测等可能是更好的筛查手段。诸如家族性胰腺癌人群，新近诊断的二型糖尿病患者，特殊基因突变如黑斑息肉综合征、遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征、家族性胰腺炎等人群，应重视体检，接受医学教育。通过普及全民对胰腺癌防治的医学知识，开展高危人群的定期筛查，提高胰腺癌的早期诊断率，最终实现胰腺癌的早期治疗，改善患者预后。
Q2：由您参与制定的《中国胰腺癌综合诊治指南（版）》再次强调了根治性（R0）切除是目前治疗胰腺癌最有效的方法。据悉，您的团队近日完成了国际首例腹腔镜经结肠下区原位胰十二指肠切除联合门静脉切除的胰头癌根治术，可否请您分享该病例的特点及手术的独到之处？
刘续宝教授：对于胰腺癌的治疗，我们强调的是以手术为基础的综合治疗。当前，R0切除是治疗胰腺癌最有效的方法。R1切除可能延长部分患者的生存期，但术后易复发；R2切除的患者预后差，因此，R0切除是实现胰腺癌根治的重要措施，也是提高患者生存率的关键。为实现R0切除需要严格遵守以下三方面，首先，手术过程中注意检查肿瘤的8个切缘，避免肿瘤的残留。尤其是术中较难处理的门静脉肠系膜静脉上静脉沟槽切缘、钩突的动脉切缘以及胰颈部切缘等是否存在肿瘤残留，这也是判断R0切除的重要依据。
第二，适度的淋巴结清扫。我们中心开展的前瞻性对照研究发现，常规的淋巴结联合14组淋巴结的清扫，患者预后最佳。更大范围的16组淋巴结清扫无法为患者带来更多的临床获益，而少于14组淋巴结的有限清扫无法实现根治性手术，由此可见，适度的淋巴结清扫可能为患者带来最佳的疗效。
第三，遵守肿瘤的“NoTouch”原则。常规的胰头癌胰十二指肠切除术（Whipple手术）需要先行Kocher切口，翻转胰头，但这样会挤压肿瘤，有导致肿瘤转移的风险。因此，我们优化了手术步骤，本次开展的胰腺癌根治术，先不触碰肿瘤，从动脉入路、静脉入路离断所有至胰头的血管，然后行Kocher切口，完成胰十二指肠切除。这样不挤压胰腺肿瘤，通过对肿瘤的原位切除，避免了因手术操作导致的肿瘤转移。“NoTouch”的肿瘤原位切除术最初应用于结直肠癌领域，胰腺癌的Whipple手术难度较大，因此“NoTouch”的肿瘤原位切除应用相对较晚，但此次成功的临床实践提示了我们，所有的肿瘤切除都应遵循这一原则，避免手术过程中造成肿瘤的转移。
Q3：谈及胰腺癌的手术，我们知道您是国内首批提倡“器官微创”手术治疗的先驱，可否请您介绍下这一概念，在临床实践中又该如何操作执行？
刘续宝教授：“器官微创”是指在实现根治性手术切除的同时，尽可能保留器官，从而保障患者术后的生活质量，这需要两者之间的科学平衡。器官保留多见于胰腺良性肿瘤或低度恶性肿瘤，此时应尽可能缩小手术切除范围，以保留器官为主。但是对于胰腺癌这一易早期转移、累及周围神经的高度恶性的肿瘤，我们的首要目标是保证足够的切除范围，实现根治性手术，延长患者的生存期，此时保留器官相对较难。
总结多年的临床实践经验，我认为对于特殊部位的胰腺癌，在保证R0切除的基础上可尝试“器官微创”手术：①胰头下分或钩突的胰腺癌，若肿瘤远离十二指肠球部和胃的幽门部，同时不伴淋巴结转移，可尝试保留幽门的Whipple手术，减少反流性胃炎的发生率，较常规手术可提高患者的生活质量；②胰颈部癌可行扩大或次全胰体尾切除术，既可保证手术的切除范围，也能保留胰头的下分和十二指肠，利于患者的术后恢复和保障术后的生活质量；③对于胰颈体癌，可行保留部分胰体尾的扩大胰十二指肠切除术。
Q4：多学科协作（MDT）已成为肿瘤治疗的标准模式，特别是对于胰腺癌这类复杂的疾病，贵院是国内最早开展胰腺癌MDT诊疗模式的单位之一，请分享贵院胰腺癌MDT团队的诊疗经验；
刘续宝教授：在肿瘤患者的全程管理中应遵循MDT诊疗理念。我院的胰腺癌MDT团队包括了胰腺外科医生、影像科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生以及病理科医生等，针对每例患者制定最佳的综合诊治方案。如诊断方面，结合影像科和外科医生的经验，可制定最佳的手术方案；而肿瘤内科医生的参与可更好地评估患者的疾病分期，判断是否能从新辅助治疗获益，提高R0切除率等。通过多学科协作，综合多方意见，从诊断到治疗，为患者制定最佳的、个体化诊疗方案，最终实现患者生存期的延长和生活质量的提高。
Q5：晚期胰腺癌的治疗一直是临床诊疗难点，胰腺癌间质组织丰富，如何提高肿瘤内部药物的浓度是近年来药物研发的热点，脂质体伊立替康的研发即为代表之一。在转移性胰腺癌的二线治疗中，NCCN、CSCO等指南将该药物+5氟尿嘧啶（5-FU）/亚叶酸钙（LV）推荐为二线治疗的一级推荐。您如何看待这一药物在胰腺癌中的应用?
刘续宝教授：对于晚期胰腺癌患者，临床上最常用的一线化疗方案是FOLFIRNOX方案和白蛋白紫杉醇+吉西他滨方案，但是部分患者对上述两种方案治疗不敏感，一线治疗后很快出现疾病进展。年发表在《柳叶刀》（Lancet）杂志的NAPOLI-1研究数据证实了脂质体伊立替康+5-FU/LV二线治疗的有效性和安全性。更令人欣慰的是，亚洲人群的生存获益更为显著，脂质体伊立替康联合5-FU/LV组较5-FU/LV组的中位总生存期（mOS）延长了5.2个月（8.9个月对3.7个月，HR0.51，P=0.），中位无进展生存期（mPFS）延长了2.6个月（4.0个月对1.4个月，HR0.48，P=0.）。因此，脂质体伊立替康联合5-FU/LV方案已被多项国内外权威指南推荐为晚期患者的二线化疗方案。
未来，我个人认为：可以探索脂质体伊立替康+5-FU/LV方案在胰腺癌新辅助治疗领域的应用，提高新辅助治疗的有效率，特别是局部进展期胰腺癌的转化率，从而为R0手术治疗创造有利条件，为外科医生和肿瘤患者带来希望的福音。
Q6：对于未来胰腺癌的诊疗您有哪些建议？未来又该在哪些方面开展相关临床研究来改善患者的预后？
刘续宝教授：综合治疗是胰腺癌治疗的原则，未来首先应积极开展相关基础和转化研究，分析不同患者对治疗的敏感性，从而开展更有针对性的治疗；第二，探索更多新辅助治疗方案的同时，寻找有效的预测指标，预判哪部分患者更可能从新辅助治疗获益；第三，术后辅助治疗方面仍需努力深耕，开展个体化治疗，以期延长患者的生存期，提高患者的生活质量；第四，当前外科手术技术已取得了长足的发展，但诸如淋巴结清扫范围等临床问题仍缺乏充足的循证医学证据，亟待更大型的多中心临床研究，通过更长时间的随访得出可靠的结论，从而指导临床实践。
关于“胰道中国”
胰腺导管腺癌（PDAC）是一种恶性程度极高的消化系统恶性肿瘤，患者5年生存率不足10%，是名副其实的“癌中之王”。为了让大家及时地知晓国内外领域的最新进展，《中国医学论坛报》特别发起并举办“胰道中国”大师汇栏目，由施维雅中国支持。《中国医学论坛报》特邀国内专家进行访谈，相关内容发表在中国医学论坛报今日肿瘤