编者按：“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛区域赛落下帷幕，在此感谢每一位参赛医生的积极参与。病例大赛旨在为青年医生提供分享临床实战经验、展示自我风采的学术交流平台，期望通过病例分享规范肿瘤诊治理念，开拓临床思维，为患者带来真正的获益。我们将陆续分享病例大赛区域赛阶段优秀病例，与各位同道分享与交流。
本期病例分享者：丘惠珍单位：医院肿瘤内二科病例详情↓↓↓
病例简介病史介绍
患者，女，年龄53岁，因“反复大便带血3月余”于-04-06入住胃肠外二科。
查体：ECOG1分，心肺未见明显异常。腹部平坦，胃肠蠕动波无，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张。腹柔软，液波震颤无，振水声无，腹部包块未触及，无压痛、无反跳痛，脾肝未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部血管搏动未见明显异常。直肠指检：未扪及肿物，指套退出有血染。
既往史：2型糖尿病
个人史、婚育史、家族史无特殊。
血常规未见明显异常。肝肾功能、心酶、心电图无明显异常。
大便潜血（+++）
CEA、CA19-9、CA，AFP正常。
电子肠镜：直肠癌？病理活检示：直肠中分化腺癌。
胃镜示：1.十二指肠球部溃疡（S2期）;2.慢性胃炎伴糜烂。
影像资料
腹部CT示：乙状结肠近端-直肠近端管壁增厚，考虑直肠肿瘤，以直肠癌（T2/3N1M1）可能性大，肠周及左侧髂血管旁多发轻度肿大淋巴结，考虑转移可能；肝左外叶下段小结节，考虑转移瘤可能，建议随访观察；肝左外叶上段结节，多考虑血管瘤。
盆腔+上腹部MRI（普美显）示：直肠上段不规则增厚，符合直肠癌表现，子宫左后壁稍受压，周围数枚小淋巴结，拟部分转移，影像学预分期（T3N1Mx）；肝左外叶外上段内侧部肿块，考虑为血管瘤，肝左叶外上段外侧部边缘结节，未除转移，大小约1.2cm×1.0cm。
初步诊断以及第一次MDT讨论
诊断：
1.直肠癌并肝转移IV期
2.2型糖尿病
治疗目标：行原发灶、转移灶同期切除。
手术
于-4-14行腹腔镜下肠粘连松解，左肝肿物切除活检，直肠前切除内吻合术（Dixon）。
术后左肝外叶肿物病理示：（左肝）中分化腺癌，待免疫组化确定组织来源。免疫组化结果：CK7（-）、CK20（+）、Hepatocy（-）、CDX-2（+）。结合免疫组化结果：（左肝）转移性中分化腺癌，符合肠腺癌转移。
术后病理示：直肠中分化腺癌，浸润深肌层，脉管内未见癌栓，吻合口未见癌，肠旁淋巴结见癌转移2/12，中央组淋巴结未见癌0/3，中间组淋巴结见癌转移2/3。
免疫组化示：Ki-67(约90%+)，MSH6(+)，MSH2(+)，PMS2(+)，MLH1(+)，HER-2(-)。
因患者及家属拒绝行术后化疗，未行化疗。
第一阶段诊疗-06-27因“反复上腹痛1个月。”入住我科。
电子肠镜示：盲肠、升结肠憩室。乙状结肠息肉，直肠吻合口未见异常。
电子胃镜示：慢性胃炎。
癌胚抗原CEA.00ng/ml↑、CA19-.17U/ml↑、AFP、CA正常。
影像学检查
-6-26CT示：直肠呈术后改变，吻合口未见明确异常，术区未见明确肿瘤复发征；肝左外叶新发巨大肿块，大小约14.2cm×9.5cm，考虑转移瘤；原肝左外叶下段小结节现片显示不清；左侧肾上腺团块，3.6cm×2.4cm，考虑转移；原肝左外叶上段血管瘤较前增大，可能为上述巨大转移瘤外压所致，建议随诊复查。图1-2-06-30PET-CT提示
1.直肠呈术后改变，术区吻合口未见明确肿瘤复发征象；
2.肝左叶不规则环状高代谢灶，大小15.2cm×9.4cm，考虑肝转移；
3.另，肝左外叶上段结节状低密度影，代谢不高，考虑良性病变（肝血管瘤？），请结合增强影像检查；轻度脂肪肝；
4.左侧肾上腺环状高代谢灶，大小约3.4cm×3.0cm×3.2cm，考虑肾上腺转移；余全身其他部位未见明显异常。图3-4
-7-3行左肝肿物穿刺活检术。
(左肝)中分化腺癌，免疫组化结果：CK19（+）、CK20（+）、Hep（-）、CDX-2（+）、Villin（+）结合免疫组化结果：（左肝）转移性中分化腺癌，符合直肠腺癌转移。
KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA基因野生型。
第二阶段诊疗诊断以及第二次MDT讨论
诊断：
1.直肠癌并肝转移术后复发，肝、肾上腺转移，IV期，KRAS、NRAS、BRAF基因均野生型
2.腹壁切口疝3.十二指肠憩室
4.肝血管瘤
5.2型糖尿病
治疗目标：争取转化成功，获得转移病灶R0切除。
治疗策略
患者属潜在可切除转移性左半结肠癌，KRAS、NRAS、BRAF基因野生型。
患者治疗方案该如何选择？图5-8排除化疗禁忌，-7-6、7-21、8-6、8-23行“西妥昔单抗+FOLFOX”方案化疗4程，过程顺利。
4程化疗后门诊复查CT，疗效评价“PR”。
肿瘤标志物明显下降：CEA55.16ng/ml↑、CA19-.16U/ml↑，CA、AFP正常。
影像学检查
-09-07CT示：直肠呈术后改变，吻合口未见明确异常，术区未见明确肿瘤复发征；肝左外叶肿块较前缩小，大小约8.6cm×6.0cm，（原14.2cm×9.5cm），考虑转移瘤；左侧肾上腺团块，较前缩小，3.0cm×1.8cm（原3.6cm×2.4cm），考虑转移。
（4程化疗后）—PR
-6-26化疗前图9-9-74程化疗后图10肿瘤标志物图11第三阶段诊疗治疗策略
第三次MDT讨论：建议择期行手术治疗。
-9-8予行“西妥昔单抗+FOLFOX”方案化疗第5程，过程顺利。
影像学检查（手术前）
-10-15CT三维重建+血管示：肝左外叶肿块较前缩小，较大者约7.1cm×4.5cm（原约8.6cm×6.0cm）；肝左外叶上段血管瘤较前相仿，建议随诊复查；左侧肾上腺团块，较前缩小，考虑转移。图12三维重建血管成像图13（5程化疗后）——PR
-9-74程化疗后图14-10-程化疗后手术前图15治疗策略
于-10-23行腹腔镜下腹腔粘连松解、左肝外叶切除、左侧肾上腺切除术。
术后病理示：免疫组化结果：癌细胞CK7（-）、CK20（+）、CDX-2（+）、Villin（+）。
结合HE形态、免疫组化结果及临床病史：（左肾上腺）转移性中分化腺癌，符合直肠腺癌转移。（左肝外叶）转移性中分化腺癌，符合直肠腺癌转移。
术后复查胸+上下腹+盆腔增强CT、上腹部MRI(普美显)示：NED状态。
-12-3~-4-1起予“FOLFOX”方案辅助化疗，完成围手术期半年的治疗。
定期随访复查，目前未发现肿瘤复发征。
治疗历程图16治疗体会多学科诊疗的作用：确定治疗目标、治疗策略，手术时机、手术方式的选择等，为患者争取利益最大化。
晚期结直肠癌患者一旦确诊，需要进行RAS/BRAF/MSI的检测。
左半结肠癌：RAS、BRAF野生型，缩瘤为目标，追求ORR，化疗联合抗EGFR单抗（西妥昔单抗）在ORR和OS上有明显优势；一般首选西妥昔单抗+两药联合方案，可选三药联合方案。
通过全程管理策略，合理布局药物从而最大化mCRC患者获益。
病例问与答Q：患者采用两药+西妥昔单抗的方案，没有选择三药（FOLFOXIRI）联合西妥昔单抗的原因是什么？
丘惠珍医生：这例患者58岁，有多年的糖尿病史，且三药联合西妥昔单抗的*副作用明显大于双药联合西妥昔单抗，考虑到耐受性的问题，再加上当时有一部分指南认为双周的FOLFOX联合西妥昔单抗方案的疗效不比三药的差，所以我们为患者选择了双药联合西妥昔单抗的方案。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇