导读：今天学习杨家林先生治疗子宫肌瘤的经验，及治疗过程中的一些疑难点与解决方案。
01活血化瘀、软坚散结
是治疗子宫肌瘤的主要方法
子宫肌瘤，属中医“癥积”范畴，“瘀血内停”是其主要病机，治疗子宫肌瘤一是用活血化瘀、软坚散结的方药消散肌瘤，二是照顾兼证，固护元气。
消散肌瘤的治疗通常根据病因、患者体质、虚实寒热采用不同的方法，常用的如温经散寒，活血化瘀（方如桂枝茯苓丸、温经汤、少腹逐瘀汤等）；疏肝行滞，活血化瘀（逍遥散合失笑散、血府逐瘀汤）；
祛痰燥湿，活血化瘀（开郁二陈汤、加味导痰汤等）；养阴清热，活血化瘀（犀角地*汤、大*牡丹皮汤）；
健脾益气，活血化瘀（补中益气汤加味）；软坚散结，活血化瘀（如海藻玉壶汤、橘荔散结丸）；及专攻瘀血的活络效灵丹、大*?虫丸等。
有以辨证论治分型治疗的；有以专方专药一方到底的；也有经方治疗的；有的分经期、非经期软坚扶正各有侧重的；更有采用内外合治、内服、灌肠、冲阴、外敷、贴脐配合针灸、二氧化碳激光穴位照射等综合治疗的。
方法虽多，各有所长，归纳之，仍以活血化瘀、软坚散结，佐以益气养阴扶正为治疗子宫肌瘤的主要方法。
照顾兼证的治疗主要针对子宫出血及腹痛，常选用不同的止血药，但仍以化瘀止血药首选，如炒蒲*、茜草、三七、血余炭、益母草等。
血热的加清热凉血止血药，如炒贯众、旱莲草、生地、炒地榆、炒槐花、大小蓟、侧柏叶、*芩、山栀；气虚的加益气药以益气摄血，如*参、*芪、太子参等；血寒的加温经止血药，如炮姜炭、炒艾叶、乌药、补骨脂、桂枝、吴茱萸等，但不宜过早使用收涩止血药或炭类止血药以防留瘀。
腹痛主要用活血镇痛药，如元胡、乳没、当归、川芎、鸡血藤、丹参、五灵脂及行气止痛的香附、木香、姜*、槟榔、枳壳等。
扶正培本则根据体质，或健脾和胃，或补肾益精，或益气养阴，根据个人习惯灵活加减，可选四君、异功、六君、寿胎、八珍、五子、左归、六味等以收“养正积自除”之效。
02活血化瘀药的用药体会
通常把活血化瘀药分成和血、活血、破血三大类。
一、养血和血类：活血作用较缓和并兼有养血补血作用，如当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、三七等，代表方如四物汤。
二、活血化瘀类：活血作用较和血类强，如桃仁、红花、泽兰、蒲*、五灵脂、花蕊石、血竭、苏木、刘寄奴、益母草、川牛膝、山楂等，代表方如桃红四物汤、血府逐瘀汤。
三、破血逐瘀类：活血作用峻猛，破瘀力强，如三棱、莪术、水蛭、地鳖虫、虻虫、穿山甲、大*等，代表方如大*?虫丸。
中医院对34种传统活血化瘀药的药理作用进行了比较研究。
以血液流变性、心肌细胞耗氧量、离体心脏灌流、急性脑缺血等多项指标测试，和血类药项次实验中有效项次为17.4%，活血类药项次实验中有效项次是26.5%，破血类药项次中有效项次为56.3%，表明破血类药作用最强，活血类次之，和血类作用较弱。
此项试验为我们治疗子宫肌瘤选择药物提供了实验依据，也印证了我们临床应用破血类药大*?虫丸治疗子宫肌瘤疗效优于活血类药桂枝茯苓丸的机理。
03视兼证的治疗，注意病程中的因果转化
子宫肌瘤因瘀停胞中，新血不得归经，导致月经过多，或崩或漏，失血日久，伤阴耗气，阴血不足，虚火内生，热迫血行；
气虚不能摄血，均可加重出血，而气虚运血无力，血行迟滞；
阴虚内热，消灼津液又可重复致瘀，使瘀结日甚日坚，如此因果交织，恶性循环造成沉疴痼疾难治之证，使治疗更加棘手。
因此要重视对子宫出血的处理，根据辨证，在化瘀止血的同时，佐以益气、滋阴、凉血或温经、健脾、补肾等不同方法减少失血，打破恶性循环的怪圈。
此外，子宫肌瘤病程较长，瘀血凝结日久，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，宜用攻破，中期受病渐久，邪气较深，正气较弱，宜攻补兼施，若久病不愈，邪气侵凌，正气消残，宜以扶正为主，待正气渐复再议攻伐。
04经期是否暂停消癥
经期血海由盈溢而空虚，冲任气血处于急剧变化时期，血室开放，外邪易于乘虚入侵，此时继续消癥不仅有动血之虞，且易伤残正气，因此不少医家主张经期不宜消癥，暂停攻伐以固护气血。
但亦有医者认为，趁经期血室开放，气血流行之际采用因势利导的方法，即乘阴道出血之势，排除胞宫滞留的瘀血，一旦瘀血排除则血可止。
如用三棱、莪术破血行气、消癥止痛，使瘀血随经血排除，以达消癥散结的目的。经临床使用，不仅无经量过多之虑，反使经量渐减，最后趋于正常。
个人的体会是不必硬性规定经期不宜消癥，有的患者每次行经时间长达半月之久，停用消癥之剂过久，反而影响疗效。
如经期出血量多势急时则可暂停攻伐二三日，血量减少后消癥药不必禁忌，但投无妨。
05对临近绝经期子宫肌瘤的处理
据报道患子宫肌瘤的妇女，其绝经年龄比健康妇女要推迟3~5年，由于迟迟不能绝经，子宫异常出血症状得不到控制，子宫及肌瘤都不能尽快萎缩。
对这类患者的治疗应促使尽快绝经，断其经水促使肌瘤自消。
各地老中医的经验值得借鉴，如上海蔡小荪老师多选用苦参、寒水石、夏枯草平肝清热，消瘤防癌；朱南孙老师喜用紫草、白花蛇舌草（或水线草）、生牡蛎、夏枯草等消瘤断经，经水断则瘤自缩。
个人经验可用知柏地*汤合失笑散加夏枯草、薏苡仁清泻相火、化瘀缩瘤，促使经水自断。
06如何进一歩提高疗效，缩短疗程
目前中医药治疗子宫肌瘤的报道虽多，疗效差异亦大，显愈率从40%~80%不等，多数报道尚限于临床经验总结，无统一的诊疗标准，大多缺乏对照，因而治疗效果难以令人信服。
近年完成的中药新药研究，观察病例近千例，消瘤的显愈率约20%~40%，如何进一步提高疗效，缩短疗程是今后努力的方向。
一、早发现、早防治
子宫肌瘤的发生是一个渐进的过程，不少肌瘤患者早期因无症状而被忽视。
因此对30岁以上妇女，特别是出现月经量多或经血淋漓应考虑有子宫肌瘤的可能，故应定期（至少半年到一年一次）进行妇科检査及B超检査，一旦发现患有肌瘤要及时治疗、定期随访。使肌瘤在发生的早期或瘤体不大时及时治疗则效果会较好。
二、用中西医不同的思路寻找突破点
西医认为子宫肌瘤是卵巢激素依赖性肿瘤，特别与长期持续的髙雌激素刺激有关。
因此在治疗子宫肌瘤时选用既有活血化瘀、软坚散结作用，又能对抗雌激素的药物可望提高疗效。
组方时以中医理论为指导，参考现代药理研究结论，已知的如紫草、莪术等可以考虑，有报道紫草可清热凉血，且能对抗促性腺激素的释放。
子宫肌瘤属妇科良性肿瘤，药理研究证实一些具有抗肿瘤作用的中药如半枝莲、白花蛇舌草、龙葵、大*、莪术、海藻、夏枯草、水蛭、鳖甲、山慈菇等也可考虑组入方中。
三、中西医结合扬长避短，优势互补，防治子宫肌瘤
对浆膜下子宫肌瘤或单个较大的壁间肌瘤可采用肌瘤剔除术，保留子宫。但手术的不彻底性及高复发率是其缺点，术后采用中医药治疗以控制或延缓复发的进程。
对肌瘤较大但不愿手术的患者，可先用西药缩小肌瘤，但西药引起的副作用及停药后的反弹可用中药对症处理。
中医认为子宫肌瘤属“癥积”范畴，瘀血内停是其主要病机，临床研究中亦发现肌瘤患者的血黏度明显高于健康妇女，因此选用活血化瘀药，改善血液高黏、高聚、高凝状态亦有助于提高疗效，其中破血类药应首选。
四、重视虫类药的开发利用
希冀在虫类药中寻找疗效更佳的抗肿瘤新药。
子宫肌瘤属痼疾顽症，对久病入络者仅以草木金石之药难以通幽消积，应加入味咸性窜之虫类药，虫类药以其蠕动之性，飞灵走窜，且搜剔络中瘀血，具化瘀消癥作用。
清代著名医家尤在泾谓“虫以动其瘀”。虫类药活血逐瘀、搜风通络、消癥散结的作用一直受到瞩目，已知如蚂蚁、蜜蜂及蜂房、蟾酥等治疗某些疑难怪症已收到奇效。
虫类药使用剂量小、作用强、疗效显著而专一，有很大的开发潜力，它们属于活血化瘀药中的破血类。
如水蛭，张锡纯在《医学衷中参西录》中对之推崇备至，谓水蛭：“味咸、色黑、气腐，以其味咸故善入血分，为其原为嗜血之物，故善破血；为其气腐，其气血与瘀血相感召，不与新血相感召，故破瘀血而不伤新血；且其色黑下趋，又善破冲任中之瘀，盖其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也……凡破血之药多伤气分，唯水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。”
水蛭属活血破血之品，主要含水蛭素，有抗凝作用，使体内瘀血分解消散。对虫类药如能进一步开发研究，有望研制出疗效更佳的消瘤新药。
五、发挥中医药整体优势，调理脏腑气血，增强机体自然防御能力
中医学认为人是一个有机的整体，局部器官的病变与全身气血失调，脏腑功能失常有关。
“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”，采用辨证论治的方法，调畅气血、调理脏腑、调固冲任，辅以补肾健脾、疏肝理气、益气养阴、补血活血等方法，进行全身调理，有助于控制疾病的发生发展。
临床观察中发现，肌瘤患者NK细胞活性低于健康妇女水平，用中药治疗后NK细胞活性有所提高。
又有研究发现，子宫肌瘤病机为肾虚血瘀，木为肾虚，标为瘀血，用补肾活血法治疗肌瘤可以提高疗效。
这些研究均提示我们可以在扶正培本上下工夫。前人有“养正除积”之法，整体功能正常，气血畅旺，自然防御功能增强，自无疾病困扰。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——杨家林》，杨家林著，中国中医药出版社出版，.11。本