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原文标题：ChronicElbowDislocation:EvaluationandManagement
原文作者：KennethW.Donohue
原文出处：JAmAcadOrthopSurg；
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一摘 要
陈旧性肘关节脱位指肘关节脱位持续2周以上，在此期间，软组织和骨骼的变化可影响肘关节闭合复位，包括关节内组织纤维化，肱三头肌、韧带和关节囊的挛缩，也可能存在尺神经受累和关节内骨折。陈旧性肘关节脱位的治疗具有挑战性，没有大量的临床数据指导治疗，外科医生根据经验诊治，通常使用切开复位、外固定架固定，而肱三头肌延长或侧副韧带重建仍有临床争议。成人肘关节脱位发病率仅次于肩关节脱位。
在美国，成人肘关节脱位估计每年7,例，后脱位占80%。而陈旧性肘脱位相对罕见，复位效果较差。在10岁以内的儿童中，肘关节是最常见的关节脱位，多为后外侧脱位，通常伴随骨折。一般来说，用于成人切开复位手术方式可用于儿童，而且，儿童不易发生僵硬，术后肘关节功能预后更好。
二评 估
评估肘关节脱位关键在于确定脱位时间，包括脱位的初发时间和尝试复位的治疗时间。陈旧性肘关节脱位不能与慢性肘关节不稳定相混淆，多次或复发性脱位以及关节不稳定提示侧副韧带功能不全，需要重建侧副韧带。陈旧性肘关节脱位意味着关节内纤维化和软组织挛缩，需要清理和松解。陈旧性肘关节脱位患者具有不同程度的关节活动障碍。
在一项研究中，约20%的患者具有肘关节活动障碍，活动度明显减小，故在术前评估肘关节主动和被动运动是非常重要的。被动屈曲受限可能与尺侧副韧带和肱三头肌挛缩有关，也可能是关节内纤维化。术前屈曲程度与关节复位时肱三头肌需要延长的长度有关。而且，复位时需要广泛的软组织松解。高达75%的患者存在异位骨化，手术治疗时切除异位骨化可能导致关节不稳定。约15%的陈旧性肘关节脱位患者存在尺神经损伤情况，当脱位与内上髁骨折或肘关节屈曲外翻同时存在时，尺神经损伤尤为多见，桡神经，正中神经，前、后骨间神经损伤不太常见，但应进行评估。术前拍片应包括肘关节的正位，侧位和斜位（图1）
图1：正位和侧位放射拍片显示4个月陈旧性后外侧脱位时间的31岁的女性。CT成像与三维重建有助于确定关节内骨折，异位骨化或关节炎导致的脱位，冠状面和桡骨头的骨折存在于30%至40%的陈旧性肘关节脱位患者中。虽然一些陈旧性肘关节脱位可能适合切开复位，但可能导致关节畸形和创伤性关节炎。肘关节的MRI检查对于患者的应用价值有限，因为大面积的瘢痕组织可降低相邻结构的分辨率。
三治 疗
术前最重要的是评估患者健康状况，复位目标和术后康复的意愿。术前应该告诉患者病情的严重性，外科医生需理解手术的复杂性、手术方式和手术效果。陈旧性肘关节脱位的手术治疗需要松解关节囊和切除关节内的纤维化组织，以实现肘关节复位。尺神经需要移位，特别是患者术前存在屈曲功能障碍的情况下。外科医生必须做好解决由于切开复位导致肘关节不稳定的准备，这可能涉及修复或重建侧副韧带和应用外固定架。在上肢关节痉挛患者中，使用外固定架或经关节Kirschner线临时固定可能是处理肘关节不稳定最好的选择。外科医生需对肘关节损伤保持高度警惕性，必要时可行全肘关节成形术保证功能的恢复。
四方 法
用于肘关节切开复位最常用的手术方法是在Speed法和Paratricipital法中描述的肱三头肌舌形瓣手术入路。Speed描述的方法通过切断近端肱三头肌肌腱作远侧的转移皮瓣来完成。识别和松解尺神经，通过后关节囊进入关节。复位后，肱三头肌以V-Y方式延长，这种方法需要固定关节促进肌腱愈合，保证术后关节功能恢复。而Paratricipital法在不破坏肱三头肌肌腱的情况下进行关节复位，使用内外侧皮瓣和后方皮肤切口，沿着肱三头肌的外侧边缘分离，通过Kocher间隙进入关节，重建侧副韧带，在内侧松解尺神经。Paratricipital法允许在关节稳定的情况下早期康复训练。
五复位策略
陈旧性肘关节脱位可产生广泛关节周围纤维化。从桡骨切迹，冠状窝和鹰嘴窝中去除关节内增生的肉芽组织。多位研究者发现复位需要松解侧副韧带或切除前后关节囊。Coulibaly等在22例患者中发现13例患者需要松解侧副韧带，8例患者需要延长肱三头肌实现复位。Jupiter和Ring在5例陈旧性肘关节脱位患者中发现所有患者都松解肱动脉，肱桡肌，桡腕伸肌和肱骨远端的肱三头肌。屈肌、旋前肌起点有时出现异位骨化，Allende和Freytes在35例患者中描述了异位骨化并强调切除异位骨化对于关节复位是必不可少的，但也有报道了在不切除异位骨化的情况下成功复位。
1.肱三头肌延长
在治疗陈旧性肘关节脱位时延长肱三头肌。理论上，肱三头肌延长可以促进关节复位，减少关节张力，增加术后屈曲程度。肱三头肌延长的相对适应症包括肘关节脱位持续3个月，术中%的肘关节屈曲和肘关节正位片上肱骨与鹰嘴之间的0.5cm的重叠。肱三头肌延长是通过V-Y三头肌成形术完成，也可使用跟腱同种异体移植或辅助滑片技术。Coulibaly等发现肱三头肌延长与术前关节屈曲程度有关，肘关节脱位6个月的患者可行肱三头肌延长。肱三头肌适当活动效果可能优于V-Y肱三头肌成形术。在对11例陈旧性肘关节脱位患者的研究中，Arafiles等报告称，肱三头肌延长可导致疼痛增加，康复困难，增加屈曲挛缩。Mahaisavariya等发现在70例接受肱三头肌延长的患者在损伤后3个月有类似的并发症，34例未接受三头肌延长的患者与36例接受V-Y肱三头肌成形术的患者相比，屈曲挛缩较少，疼痛减轻，关节活动度增加。Lo和Chang研究，肱三头肌适当活动纠正术中屈曲只有70°的肘关节脱位，1年后，患者关节活动度完全恢复。
2.尺神经移位
Speed法或Paratricipital法包括松解和保护尺神经。尺神经移位的建议指征包括术前尺神经症状，神经纤维化或水肿，神经卡压。Silva等对脱位时间平均为2年的患者进行尺神经移位。而Krishnamoorthy等对脱位平均10周的患者未行尺神经移位。临床报道，神经麻痹是尺神经移位的主要术后并发症。
3.稳定
纠正陈旧性肘关节脱位需要松解肘关节周围软组织。肘关节不稳定性发生在软组织松解后，当前有多种方式解决这个问题。一些研究者选择不修复侧副韧带，而是在2周到4周内复位肘关节。Mehta等人提倡松解侧副韧带而不是修复，防止过度修复导致关节僵硬。Kapukaya等人建议分离侧副韧带可以减轻因肱三头肌延长导致的关节僵硬。JupiterandRing对5个患者进行治疗时，修复了3个患者的侧副韧带和伸肌起点，但没有正式修复任何患者的软组织，使用外固定器为肘部提供额外的稳定性，允许早期关节活动。Morrey建议修复侧副韧带与应用外固定架同时进行。Ohno等人使用半腱肌和肌腱自体移植来重建两侧副韧带，并结合铰接外固定架。Majima等人在三个慢性脱位病人中使用主韧带修复和重建。必要时，用肱三头肌肌腱自体移植重建肱三头肌。Rubino等人使用异体半腱肌移植来重建患者的肱三头肌来纠正5周以内的肘关节脱位。Majima和Rubino的研究中，患者肘部固定2周后，在铰接外固定架使用时活动肘关节。
六治疗步骤
年龄大于65岁的老年患者，肘关节置换术可以取代切开复位。Morrey提出，肘关节置换术可获得更好的结果。Mighell等报道了在6例陈旧性脱位患者中应用肘关节成形术，患者年龄为51岁至76岁，平均65岁，脱位时间5周至52周，平均17周，平均随访58个月，平均功能评分是术前平均值的5.2倍，平均关节活动度从33分提高到分，最常见的并发症是假体磨损。
研究发现侧副韧带的松解会使假体额外受力和加速磨损。年龄小于65岁年轻患者的治疗包括关节固定术，关节牵引或关节成形术。肘关节融合通常针对手术失败的患者。Ivo等报道了3名陈旧性脱位患者，年龄29到68岁，平均52岁，脱位4到16周，平均10周，使用固定器，其中2个患者的闭合复位，第3个患者行侧向手术入路有限切开复位，随访32个月，平均Mayo肘关节功能指数得分从30分到93分，平均关节活动度从20分改善到分。
Larson和Morrey报道了关节成形术作为肘关节脱位的抢救手术，该技术包括跟腱同种异体移植，副韧带重建和使用关节外固定器。在38名患有创伤性关节炎患者治疗中，Mayo肘关节功能指数得分从41提高到65，关节活动度从51度提高到97度，超过80%的患者效果满意。但不要在术前关节不稳定或固定的内外翻畸形患者中使用关节成形术。
七作者心得
患者处于仰卧位，手臂置于胸前，全身麻醉生效后，选择肘关节后方纵向切口，内、外侧全厚皮瓣用于暴露肘关节，识别、松解和保护尺神经，若肘部长时间固定在伸展位，则需将尺神经向前移位，防止松解后牵拉尺神经，肘关节通过Paratricipital方法暴露，肱三头肌长度保持不变，纵向切口在肱三头肌肌腱的两侧，横向切口沿Kocher间隔进行延伸，周围肌肉与伸肌起点向前反射以暴露外侧关节，内侧切口延伸穿过通道以暴露内侧关节，远端肱三头肌肌肉从后肱骨移出并根据需要沿内侧和外侧肌间隔松解，复位时需要释放常见的伸肌起点，前后关节囊和两侧副韧带，有必要松解一部分屈肌-旋前肌起点，充分地纠正关节间隙。首先松解内侧结构，侧副韧带和关节囊从外上髁松解，这些结构通常被瘢痕组织包围，分离时需要保护骨间后神经(图2)。
图2：术中照片显示了paratricipital法入路肘关节手术。去除广泛的肉芽组织暴露滑车(A)和鹰嘴(B)，尺神经、侧副韧带和伸肌起点(C)在肱骨松解。
图3：术中照片显示从内侧上髁(B)松解尺骨旁侧韧带和屈肌旋前肌起点(A)，尺神经已经向前移位(未示出)。
在肘关节中去除多余的纤维组织，松解内侧结构，轻轻牵拉尺神经，从肱骨内上髁松解侧副韧带。如果侧副韧带不容易看到，可以从周围瘢痕组织内松解。其次，必须实现肘关节的稳定性(图4)。
图4：术中照片显示关节复位，尺神经在前皮下移位(箭头)
只有限制肘关节活动度或阻止释放的内、外侧软组织的解剖修复时，才能除去关节内的瘢痕组织或骨软骨碎片(图5)。
图5：术中照片显示关节复位(箭头)，异位骨化从外上髁被去除。
对于3个月的陈旧性肘关节脱位患者，肱三头肌延长不是必需的。我们尽量避免肱三头肌延长，因为它与屈曲挛缩和关节活动度减少有关。在许多患者中，通过松解远端肱三头肌肌腱，可增加肱三头肌的活动度。术中屈曲肘关节，松解周围软组织后，肱三头肌以V-Y方式延长，使用铰接的外固定器固定肘关节，适当的暴露确保不会伤害尺、桡神经以及周围软组织，铰接的外部固定器固定到肱骨和尺骨上，术中不进行侧副韧带重建，但是，需修复韧带和屈肌的起点(图6)。
图6：术中照片显示铰接外固定器固定肘关节，内侧和外侧肌肉起点和相关的副韧带修复到肱骨内上髁。
缝合在外侧髁和内上髁，在外固定器后进行尺神经移位。6周时取出外固定器，在全麻下探查肘关节，夹板固定肘关节1周，之后铰接的Bledsoe支架再固定6周。对于儿童的治疗方法是一样的。
图7：术后正位(A)和侧位(B)肘关节拍片证明关节复位成功，铰接的外固定器固定，在肱骨髁上中看到缝合锚。
图8：正位(A)和侧位(B)拍片显示陈旧性关节脱位1个月持续时间在的8岁的男孩存在鹰嘴骨折畸形，全身麻醉下闭合复位欠佳。C：显示侧向paratricipital法入路进入肘关节的照片，通过Kocher的间隔向远端延伸：肘肌(A)，伸肌桡侧腕(B)。D：肘关节侧位的术中照片显示外侧副韧带和来自外上髁的伸肌起点(箭头)的松解。E：内侧手术的手术照片。尺神经(A)已经向前移位并且尺骨侧副韧带(B)已经从肱骨松解以纠正关节复位。屈肌-旋前肌原点保持原样(C)。F：术中照片显示放射性关节复位。鹰嘴骨折骨折畸形已经校正和固定0.英寸(1.毫米)克氏针。术后正位(G)和侧位(H)拍片证明关节复位成功和鹰嘴骨折畸形得以矫正。
八结 果
大多数成年患者在切开复位后关节活动度可达°，当肱三头肌延长或肘关节固定2周时，活动度减少(表1)。术后屈曲挛缩较为常见，但不引起功能受限。轻度尺神经症状通常在神经移位后小时，但情况严重者，如肌无力，则不会恢复。术后最常见的并发症包括针道感染，骨折，异位骨化，尺神经炎和关节僵硬。切开复位后肘关节稳定性降低可能需要手术治疗。
九综上所述
陈旧性肘关节脱位的治疗具有挑战性，以及个体差异性，不是所有的病人适合手术治疗，肘关节置换术适用于年龄大于65岁的高龄患者或者关节破坏严重者，医生需对手术的复杂性有明确的认识，术前评估尤为关键，手术过程应逐步进行，术后患者需积极参与康复训练。
译者：都芳涛 副主任医师 医院
校审：易诚青 主任医师 医院
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