肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉
一、肛裂和痔
1．几个概念
肛裂三联征
齿状线上肛乳头肥大+肛裂+“前哨痔”=肛裂三联征
前哨痔
肛裂时下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外
内痔
齿状线上方直肠上静脉丛曲张团块形成。最常见，肛诊时不能扪及
外痔
齿状线下方直肠下静脉丛曲张团块形成
混合痔
由直肠上、下曲张静脉丛相互吻合形成
环状痔
混合痔的晚期突出肛门外，在肛周呈梅花状，称为环状痔，也称花圈痔
嵌顿痔
指痔核脱出肛外后，括约肌痉挛嵌顿，以至水肿、出血、坏死。可伴剧痛
2．肛裂和痔的区别
痔
肛裂
好发部位
内痔好发于截石位3、7、11点
好发于截石位6点，次发于12点，侧方少见
病史
习惯性便秘者
习惯性便秘者
便血
无痛性、间歇性、便后出鲜血
少量滴鲜血
疼痛
一般无疼痛
血栓性外痔、感染或嵌顿痔可有剧痛
便时、便后剧痛（便时剧痛→缓解数min→括约肌痉挛剧痛半h至数h），即疼痛→缓解→疼痛
痔核
有
肛乳头肥大+肛裂+前哨痔=肛裂三联征
瘙痒
肛周皮肤因分泌物刺激所致
——
治疗
润便、注射治疗、红外线凝固疗法
胶圈套扎疗法、手术
非手术治疗（坐浴、润便、必要时扩肛）
手术（肛裂切除术、肛管内括约肌切断术）
典型肛裂疼痛周期：排便时疼痛（排便时烧灼样或刀割样疼痛）、间歇期（便后数分钟缓解期）、括约肌挛缩痛（肛管括约肌收缩痉挛，可持续半到数小时），直至括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解，再次大便又出现疼痛。常因惧怕疼痛不敢排便，加重便秘，形成恶性循环。便后可有少量出血。局部检查发现肛裂“三联征”（肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大）可确诊。
二、直肠肛管周围脓肿
直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿溃破易形成肛瘘。绝大多数直肠肛管周围脓肿多由肛腺感染引起。致病菌多为革兰阴性杆菌（大肠杆菌）。
1．诊断
肛周脓肿类型
临床特点
肛门周围脓肿
①肛门周围皮下脓肿最常见；②表现为肛周持续性跳痛；
③全身症状不明显；④脓肿形成可有波动感，穿刺抽出脓液可确诊
坐骨直肠窝脓肿
①位置较深，脓肿较大，可达60～90ml；②局部症状和全身症状都明显
骨盆直肠窝脓肿
①少见；②局部症状不明显，全身症状重；
③脓肿位置深、脓腔大，可达ml～ml；④确诊靠诊断性穿刺
其他肛周脓肿
肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠粘膜下脓肿
注意：①肛门周围脓肿局部症状较重，全身症状较轻；②骨盆直肠窝脓肿局部症状较轻，全身症状重；③坐骨直肠窝脓肿局部症状和全身症状都重。
2．治疗
①非手术治疗：包括抗生素治疗、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂以减轻排便时疼痛。
②手术治疗：脓肿切开引流是治疗直肠肛周脓肿的主要方法。
三、肛瘘
肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。
1．诊断根据瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物的临床表现及反复发作的特点，诊断并不困难，重要的是内口位置的确定。
2．治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。肛瘘手术的关键是尽量减少肛管括约肌的损伤，防止肛门失禁，避免复发。
（1）瘘管切开：适用于低位肛瘘。
（2）挂线疗法：适用于距肛门3～px内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。该法最大优点是不会造成肛门失禁。
（3）肛瘘切除：适用于低位单纯性肛瘘。
四、直肠息肉
1．概念：泛指自直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变。除幼年性息肉多发生于5～10岁小儿外，其他直肠息肉多发生在40岁以上，年龄越大，发生率越高。直肠是息肉的多发部位，并常常合并有结肠息肉。
2．诊断：主要靠直肠指检和直肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。指检时直肠内可触到质软、有或无蒂、活动、外表光滑的球形肿物。直肠、乙状结肠镜可直接观察到息肉形态。因息肉经常是多发性的，见到息肉应进一步行纤维结肠镜检查，同时镜下取组织作病理检查，以确定息肉性质，决定治疗方式。
3．治疗：①电灼切除：息肉位置较高，无法自肛门切除者，通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜显露息肉，有蒂息肉用圈套器套住蒂部电灼切除；②经肛门切除：适用于直肠下端息肉；③肛门镜下显微手术切除：适用于直肠上端的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术；④开腹手术：适用于内镜下难以彻底切除、位置较高的癌变息肉，或直径大于50px的广基息肉；⑤其他：炎性息肉以治疗原发肠病为主；增生性息肉，症状不明显，不需特殊治疗。
肛裂“三联征”是指
A．内痔、外痔、肛裂
B．肛裂、内痔、前哨痔
C．内痔、外痔、前哨痔
D．肛裂、前哨痔、肛乳头肥大
E．肛裂、外痔、前哨痔
1．D
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