工作细胞
自律细胞
举例
心房肌、心室肌细胞
窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维构成
特点
具有兴奋性、传导性收缩性、无自律性
具有兴奋性、传导性、自律性（除结区），但无收缩性
心电图的原理
正常心脏活动，兴奋传导的过程是
窦房结→心房→房室结→房室束→左、右束支→浦肯野纤维→心室肌纤维
随着起搏点、心房、房室结、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化并记录下来的波形。
心电图纸组成
心电图多描记在特殊的记录纸上，心电图记录纸由纵线和横线划分成各为1mm2的小方格。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间（1mm）表示0.04s（即40ms），当标准电压为1mV＝10mm时，两条横线间（1mm）表示0.1mV。
意义
宽度（时间）
高度（振幅）
P波
心房肌去极的电位变化
≤0.11s即＜0.12s，即宽＜3小格
肢体导联＜0.25mV，胸前导联＜0.20mV，即肢体导联高＜2.5小格，胸前导联＜2小格
意义
宽度（时间）
高度（振幅）
QRS波群
心室肌去极全过程
＜0.12s，多数在0.06～0.10s，即宽＜3小格
V1导：V1＜1.0mV，即高＜10小格V5导：V5＜2.5mV，即高＜25小格
项目
意义
宽度（时间）
高度（振幅）
T波
心室快速复极过程时的电位变化
-
振幅：最高不超过1.5mv（不会超过3大格或15小格），最低不低于1/10R波
项目
意义
宽度（时间）
高度（振幅）
PR间期
心房开始去极到心室开始去极
0.12～0.20s即3～5小格
-
项目
意义
宽度（时间）
项目
QT间期
心室肌去极和复极全过程
0.32～0.44s
QT间期
项目
意义
宽度（时间）
项目
RR间期
表示一次心动周期的时间
0.6～1.0s（心率＝60～次/分），即宽15～25小格或者3～5大格
RR间期
项目
意义
宽度（时间）
项目
ST段
心室缓慢复极过程
-
ST段
关于导联
导联位置
导联
电极放置位置
肢体导联
aVR
右臂（right）
aVL
左臂（left）
aVF
左腿（foot）
胸部导联
V1
胸骨右缘第4肋间
V2
胸骨左缘第4肋间
V3
V2、V4之中点
V4
左锁骨中线与第5肋间相交点
V5
左腋前线与V4同一水平相交线
V6
左腋中线与V4同一水平相交线
心电图解题步骤1.牢记心电正常值3波3间1段，表里的内容务必记住。2.划地为牢大纲内
临床医师考试，虽然在笔试中常常有超纲例题，但在技能操作部分很少超纲。因此平时复习时，只需记住大纲要求，考试时从大纲中选取符合例题要求的诊断作为答案项即可，切勿选择超纲的干扰项作为正确答案项。
执业医师大纲要求
助理大纲要求
正常
正常心电图
正常心电图
窦性
窦速、窦缓
窦速、窦缓
房性
房早、房颤
房早、房颤
交界性
阵发性室上速
阵发性室上速
室性
室早、室速、室颤
室早、室速、室颤
阻滞
房室阻滞、左右束支阻滞
房室阻滞
室肥
左右室肥大
冠心病
急性心梗
急性心梗
心电图解题步骤解析图
1看形态、2看间期
形态
心电图
P波
P波，与QRS主波方向相同
正常心电图
无P波，被f波替代，有QRS波，心律绝对不整
房颤
逆行P波或无P波，节律规整
室上速
QRS波
宽大畸形宽＞3小格
一个
室早
连续≥3个
室速
连续杂乱波
室颤
宽大、R波呈M型
V1＋心电轴右偏
右束支阻滞
V5＋心电轴左偏
左束支阻滞
胸导联R波高尖
RV1高尖＞1.0mV（2大格）＋心电轴右偏
右心室肥大
RV5高尖＞2.5mV（5大格）＋心电轴左偏
左心室肥大
ST段
压低/抬高
心肌缺血/心梗
RR间期
RR间距＜3大格为窦速，若RR间距＞5大格为窦缓，3～5正常
窦速，窦缓，正常
PP间期
p′p（或RR）间距较正常PP（或RR）间距缩短
房早
PR间期
P-R间期＞0.20秒（＞1大格），P波＝QRS波
一度房室传导阻滞
P-R间期进行性延长，P波＞QRS波
二度Ⅰ型房室传导阻滞
P-R间期是固定的正常或延长，P波＞QRS波
二度Ⅱ型房室传导阻滞
P波与QRS波无关（P波≠QRS波）
三度房室传导阻滞
口诀解题快而准①小三速，大五缓——RR间距＜3大格为窦速，＞5大格为窦缓；②三五中间是正常——RR间距3～5大格为正常；③1宽早，3宽速——室早为提早出现QRS宽大畸形（宽度＞3小格），室速为提前出现连续的3次及3次以上QRS宽大畸形；④缺血降，心梗抬——心肌缺血ST段压低，急性心梗ST抬高、病理性Q波；⑤无P室上速，少数也倒置——室上速常常表现P波缺如，少数交界性早搏P波倒置；⑥1延2禁锢3随意——
一度房室传导阻滞，PR间期延长（＞5小横格/1大格）；
二度Ⅰ型，PR间期进行性延长，直到QRS波群有脱落，循环往复；
二度Ⅱ型，PR间期固定，QRS波形成比例脱落；
三度房室传导阻滞，心房心室随意跳，P波与QRS波群无关。
实战检验①小三速，大五缓——RR间距＜3大格为窦速，＞5大格为窦缓②三五中间是正常——RR间距3～5大格为正常
房性期前收缩心电图表现：①期前出现异位P波②大多数为不完全性代偿间歇③p′p（或RR）间距较正常PP（或RR）间距缩短
房颤心电图表现：
正常P波消失，取而代之f波，通常以V1导联最明显；频率为～次/分；QRS波一般正常；心室律绝对不规则。
室上速心电图特点：①频率在～次/分②节律快而规则③QRS波群正常，逆行P波
（心房心室谈恋爱，欲擒故纵，保持距离，距离产生美）
心电图特点：P-R间期＞0.20秒（＞1大格），P波与QRS波数目相等
（慢慢远离）咱俩不合适，慢慢分
心电图特点：①P-R间期逐步延长，到一次脱落，脱落前的P-R间期最长而脱落后的P-R间期最短②上述现象周而复始，心房传入心室有一定比例，一般5个里面传下4个（5：4）或4个传导传下3个（4：3）小房和小室在冷战，吵架，小室就跑了
心电图特点：①P-R间期是固定的正常或延长②传导是3：2或2：1（周期性脱落）
爱情到头，终于分手
心电图特点：①P波与QRS波无关（心房传导的激动完全被阻滞，出现交界性逸搏或室性逸搏，导致P波与QRS波毫无关系可言）②P波为窦性③QRS波的形态和频率取决于节律
心电图特点：QRS波宽大畸形，时限＞0.12s，T波方向多与QRS波相反，完全性代偿间歇心电图表现：①QRS波宽大畸形，时限＞0.12s，T波方向多与QRS波相反②频率～次/分③房室分离，夺获波（遇到心室不应期），室性融合波是诊断宽QRS波心动过速为室速的金标准
心电图特点：最严重的心律失常，QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率为～次/分
心肌缺血心电图特点：ST段水平型或下斜型下移0.1mV和/或T波倒置
心电图特点：ST段弓背抬高，出现病理性Q波
心梗部位
导联
前间壁
V1～V3
前壁
V3～V5
前侧壁
V5、V6
广泛前壁
V1～V5
高侧壁
I、aVL
正后壁
V7、V8、V9
下壁
Ⅱ、Ⅲ、aVF
影像学部分
此部分每年考题为三道，共计6分。
从近两年的例题来看，所选X线片均为临床上较为典型的病例，但难度较前两年有所增加，但考试通常不会超纲，所以建议大家牢记大纲内容，以避免不应该的失分。
实用主义至上！
胸部
正常胸部正位片、肺炎、气胸、胸腔积液、浸润性肺结核、肺癌、心脏增大：二尖瓣型、主动脉型和普大型
腹部
正常腹部平片、肠梗阻、消化道穿孔、泌尿系阳性结石
骨折
长骨骨折
X线基础
亮度调高了，就变白了
密度
X线片上颜色
高密度的骨组织和钙化灶
白色
中密度的软骨、肌肉、神经、体液及结缔组织
灰白色
较低密度的脂肪
灰黑色
低密度的气体
黑色
普通X线影像诊
正常胸片
胸部X线影像诊断步骤X线片的阅读，需要有正确的思路，结合技巧一般都能获得高分。1.划地为牢大纲内
胸部X线影像诊断通常不超纲，所以答案项通常在正常胸片、肺炎、气胸、胸腔积液、浸润性肺结核、肺癌、心脏增大等各种疾病中出现，但注意肺转移瘤曾经考过。2.扫描题干找线索
3.阅读胸片再验证
思路：看胸片重要内容是胸廓情况→气管情况→肺纹理情况→肺门（部位）是否有异常阴影→纵隔是否居中→心影大小→膈面→肋膈角。
所以看胸片需要重点观察肺野及心脏大小，肺野需要两侧对比反复观察，观察心脏时，注意观察其外形。
胸廓对称，气管居中。双侧肺纹理走向规则，左肺门旁见一斑片状影，与左肺门相连，余肺野清晰，未见明确病变；双肺门稍增浓，纵隔居中，心影大小形态正常；双侧膈面光滑，肋膈角锐利。
呼吸系统疾病诊断公式
对应疾病
临床或X线特点
正常胸片
肺纹理存在对称、两侧肋膈角锐利、心脏正常
气胸
无肺纹理、漆黑一片
胸腔积液
内低外高弧状阴影、肋膈角消失、液面以下均匀致密影、纵隔向健侧移位
肺癌
老年人、不规则块状阴影、毛刺影、痰中带血
口诀：大叶肺，一片白，小叶肺、斑点花；中央肺癌肺门处，周围肺癌靠边站，转移肺癌满天星，结核肺病肺尖走，漆黑无纹是气胸，弧形边缘是积液
对应疾病
临床或X线特点
肺转移瘤
两肺多发棉球状结节或团块影，密度均匀，大小不一，“满天星”
浸润性肺结核
年轻人、低热、咯血、斑片状阴影位于肺尖
肺炎
年轻人，肺尖以外斑片状阴影，白一大片
心脏增大诊断公式
X线
心界增大
常见疾病
二尖瓣型
梨形心
左心房增大
二尖瓣狭窄（最常见）
主动脉型
靴形心
左心室扩大
法洛四联征、主动脉瓣膜疾病、高血压心脏病等
普大型
普大心
心界向两侧扩大
心肌病、心脏病后期、心包积液等
可如何判断心脏的大小呢？
主要根据心胸比例
心胸比例＝〔（A＋B）/C〕＜0.5
轻度增大＝0.51～0.55
中度增大＝0.56～0.60
重度增大＞0.60
易混胸片鉴别要点
疾病
大量气胸
中央型肺癌
鉴别点
无肺纹理
存在肺纹理
疾病
浸润性肺结核
大叶性肺炎
鉴别点
云絮状、密度不均匀，可有结节影或双肺同时发病
致密、均匀、大片影、常单侧发病
腹部X线影像
（1）正常腹部平片可以显示腹部及盆腔的骨性结构及腹壁软组织。
（2）可显示肝、脾肾轮廓，及其大小、形态、位置。考试中需要了解肾脏，肾脏密度中等，两肾沿腰大肌上部两侧排列。肾结石阴影可在脊柱两旁、腰大肌上部两侧寻找。
（3）双侧腰大肌。
（4）胃、十二指肠球部及结肠内可含有气体，腹部平片可显示部分内腔。
腹平片影像诊断
先看看正常腹平片的报告：
双侧膈顶光整，肋膈角清晰，膈下未见游离气体影；胃泡位置、形态、大小在正常范围。腹部未见异常高密度影及肠腔积气，积液征象；双肾外形轮廓大致清楚，双肾区、双侧输尿管走行区及膀胱区均未见阳性结石影（高密度亮点）；腰大肌影显示清楚，腹脂线清。所见骨性结构未见异常。X线诊断：立位腹平片未见异常。
诊断公式
X线特点
对应疾病
易犯错误
肠管外异常气体如膈下月牙形游离气体
消化道穿孔
①将胃泡影、膈肌下液平等误认为膈下游离气体②游离气体仅薄薄一层，易认为是正常腹平片
阶梯状液平
急性肠梗阻
将肠管积气认为是液平
双肾区、双侧输尿管走行区及膀胱区有高密度亮点
泌尿系结石
不能准确指出结石部位
除外以上三个
正常腹平片
将正常腹平片认为是肠梗阻
骨折的X线影像
解题步骤：熟悉全身长骨的解剖。有无骨折线或嵌插？
骨折部位（什么骨）？
左侧还是右侧？
基本知识——如何区分左右？后前位，即手掌向下进行拍摄
再找找感觉后前位，即手掌向下进行拍摄。
这里是前后位
当你不会的时候请转身！便知道左和右。
CT影像诊断
大纲要求内容是1、颅脑外伤：颅骨骨折、硬膜外血肿、硬膜下血肿；2、脑出血；3脑梗死。
记住大纲要求的CT片都是异常的。
颅脑外伤
考试注意事项1.辨认出颅脑CT片。2.观察颅骨是否连续，排除颅骨骨折。3.观察脑内病变，高密度为出血、低密度为梗死。
出血分为三种情况1.急性硬膜外血肿：为紧贴颅骨内板下的梭形（双凸透镜）高密度影。
2.急性硬膜下血肿：为颅骨内板下的半月形高密度影。
3.脑血管病-脑出血。
脑梗死
前言
辅助检查属于实践技能考试大纲要求掌握内容，但是在实际考试当中并不单独考察，而是融合在病例分析题当中考察，建议如下：1.无需单独复习；2.课程设计上，以诊断考试为主，够用为主；3.学习的唯一目的，推出主诊断。
实验室检查血常规
（一）血红蛋白和红细胞数
人群
血红蛋白（g/L）
红细胞数（×/L）
成年男性
～
4.0～5.5成年女性
～
3.5～5.0新生儿
～
6.0～7.0
贫血的形态分类
MCV（fl）
MCH（pg）
MCHC（%）
疾病
正细胞性大细胞性低色素小细胞性
80～
27～34
32～36 急性失血性贫血、再生障碍性贫血＞
＞34
32～36 巨幼细胞贫血＜80
＜27
＜32
缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、海洋性贫血
（二）白细胞
成人（4～10）×/L。
各种白细胞正常百分数和绝对值
细胞类型
百分数（%）绝对值（×/L）
中性粒细胞杆状核分叶核嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞单核细胞
0～50.04～0.～～70.5～50.05～0.50～10～0.～.8～43～80.12～0.8
白细胞及中性比例增高提示感染
淋巴细胞比例增高提示结核、AA
数值
临床意义
WBC＜4×/L
白细胞减少症
NEC＜2.0×/L
粒细胞减少症
NEC＜0.5×/L
粒细胞缺乏症
再障中粒缺提示重型再障
（三）网织红细胞
百分数0.～0.；绝对数（24～84）×/L。
（四）血小板计数：（～）×/L。
（五）血沉
男性0～15/1h末；女性0～20/1h末。血沉加快：见于各种炎症（包括结核），风湿结缔组织病等。
（六）血细胞比容测定
对考试无用。
尿常规1.红细胞
尿沉渣镜检红细胞＞3个/HP，称为镜下血尿。2.白细胞和脓细胞
玻片法平均0～5个/HP，定量检查0～10个/μl。
3.管型
管型
意义
颗粒管型
见于慢性肾炎或急性肾小球肾炎后期
红细胞管型
常与肾小球源性血尿同时存在
白细胞管型
常见于肾盂肾炎、间质性肾炎等
蜡样管型
严重的肾小管变性坏死，预后不良
脂肪管型
常见于肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作及其他肾小管损伤性疾病
粪常规
（一）一般性状
还有一堆无用的便，略。
鲜血便
直肠息肉（不考）、直肠癌、肛裂及痔疮
柏油样便
消化道出血
白陶土样便
胆管阻塞
脓血便
痢疾、溃疡性结肠炎，结肠癌
米泔样
重症霍乱、副霍乱
细条样便
直肠癌
（二）显微镜检查
白细胞：细菌性痢疾时可见大量白细胞（＞15/HP）。红细胞：下消化道出血、痢疾、溃疡性结肠炎等。
（三）化学检查——隐血
骨髓常规检查
（一）血细胞的细胞化学染色和其他
阳性意义
检查项目
ALL
AML
急单
＋AML
过氧化物酶POX
-
＋
-～＋
＋ALL
糖原反应PAS
＋
-/＋
-/＋
＋AML
非特异性酯酶NSE
-
＋
＋
NaF用于单和髓
NaF抑制实验
不敏感
敏感
有AML
Auer
无
有
（二）常见血液病的骨髓象特征
略
凝血功能及纤溶活性检查
意义：有利于DIC，慢性肝病的诊断
项目
参考值
血浆凝血酶原时间（PT）
手工法和血液凝固仪法11～13s或（12±1s）测定值超过正常对照值3s以上为异常
活化的部分凝血活酶时同（APTT）
手工法：为31～43s。测定值与正常对照值比较，延长超过10s以上为异常
血浆纤维蛋白原
2～4g/L
D-二聚体
定性：阴性；定量：小于μg/L
痰液病原学检验
略脑脊液常规和生化检查
（1）红色：常因出血引起，主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。
（2）乳白色：多因白细胞增多所致，常见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎。
浆膜腔积液（胸水和腹水）检测
鉴别要点
漏出液
渗出液
原因
非炎症所致
炎症、肿瘤、化学或物理性刺激
外观
淡*，浆液性
不定，可为血性、脓性、乳糜性
透明度
透明或微混
多混浊
比重
＜1.
＞1.
凝固
不自凝
能自凝
黏蛋白定性
-
＋
蛋白定量
＜25g/L
＞30g/L
鉴别要点
漏出液
渗出液
葡萄糖定量
与血糖相近
常低于血糖水平
细胞计数
常＜×/L
常＞×/L
细胞分类
以L、间皮细胞为主
不同病因分别以N或L为主
细菌学检测
阴性
可找到病原菌
积液/血清总蛋白
＜0.5
＞0.5
积液/血清LDH比值
＜0.6
＞0.6
LDH
＜IU
＞IU
肝功能
（一）蛋白质代谢功能检测正常成人血清总蛋白60～80g/L，清蛋白40～55g/L，球蛋白20～30g/L，A/G为（1.5～2.5）：1。血清总蛋白＜60g/L或清蛋白＜25g/L称为低蛋白血症。见于：慢性肝炎、肝硬化、肾病综合征等。A/G倒置见于：慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌。
血氨测定
18～72μmol/L。
意义：有利于肝性脑病的诊断。
（二）胆红素代谢功能检测1.血清总胆红素（STB）测定
成人3.4～17.1μmol/L。2.血清结合胆红素（CB）与非结合胆红素（UCB）测定
结合胆红素0～6.8μmol/L；非结合胆红素1.7～10.2μmol/L。
3.尿内胆红素测定
阴性。
：阳性提示结合胆红素增高。4.尿中尿胆原测定
定性：阴性或弱阳性。
：尿胆原减少或缺如提示胆道梗阻。
（三）血清酶及周工酶检测1.血清氨基转移酶及其同工酶测定
速率法（37℃）ALT（丙氨酸氨基转移酶）
10～40U/LAST（天门冬氨酸氨基转移酶） 10～40U/LALT/AST≤1
2.碱性磷酸酶（ALP）测定
女性：15岁以上：40～U/L。男性：25岁以上：40～U/L。
各种肝内、外胆管阻塞性疾病增高。3.γ-谷氨酰转移酶（GGT）测定
男性：11～50U/L，女性：7～32U/L。
胆道阻塞性疾病、肝病增高。
肾功能
（一）肾小球功能检测1.血清肌酐（Cr）测定
全血Cr为88.4～.8μmol/L。2.内生肌酐清除率（Ccr）测定
略，对技能考试无用。3.血尿素氮（BUN）测定
成人3.2～7.1mmol/L。4.血β2-微球蛋白（β2-MG）测定
成人血清1～2mg/L。
恶性肿瘤可增高。
（二）肾小管功能检测
（1）尿β2-MG测定
成人尿低于0.3mg/L。
尿β2-MG增多较敏感地反映近端肾小管重吸收功能受损。
（2）昼夜尿比重试验
尿比重均固定在1.～1.的低值，称为等渗尿（与血浆比），表明肾只有滤过功能，而稀释浓缩功能完全丧失。
（三）血尿酸检测
成人酶法血清（浆）尿酸浓度男性～μmol/L，女性89～μmol/L。
对考试意义不大。
血清电解质
（一）血钾测定
3.5～5.5mmol/L。
（二）血钠测定
～mmol/L。
（三）血钙测定
总钙：2.25～2.58mmol/L。离子钙：1.10～1.34mmol/L。
高钙血症：甲状旁腺功能亢进症等。
低钙血症：佝偻病、急性坏死性胰腺炎（ANP）、慢性肾衰。
（四）血氯测定
95～mmol/L。
空腹血糖（FBG）检测及糖化血红蛋白
（一）空腹血糖（FBG）检测
3.9～6.1mmol/L。
（二）糖化血红蛋白
血糖控制标准＜7%适合绝大多数非妊娠2型糖尿病患者，更为严格的控制目标是＜6.5%——中华医学会糖尿病分会年指南标准。
血脂
（一）总胆固醇（TC）测定
升高：≥6.2mmol/L。
（二）三酰甘油（TG）测定
0.56～1.70mmol/L。
（三）高密度脂蛋白（HDL）测定
减低：＜1mmol/L。
（四）低密度脂蛋白（LDL）测定
升高：≥4.1mmol/L。
心肌损伤标志物
（一）肌酸激酶（CK）测定
男性38～U/L；女性26～U/L。
（二）肌酸激酶同工酶（CK-MB）测定
CK-MB＜5%。
（三）心肌肌钙蛋白T（cTnT）测定
＞0.5μg/L可以诊断AMI。
血、尿淀粉酶（AMY）
（一）血淀粉酶
血液AMY 35～U/L。
（二）尿淀粉酶
24小时尿液AMY＜0U/L血清铁、血清铁蛋白、血清总铁结合力
（一）血清铁
男性：10.6～36.7μmol/L；女性：7.8～32.2μmol/L。
（二）血清铁蛋白（SF）
男性：15～μg/L；女性：12～μg/L。
（三）血清总铁结合力（TIBC）
①男性：50～77μmol/L。②女性：54～77μmol/L。甲状腺功能
（一）促甲状腺激素（TSH）
正常范围2～10mU/L。
（二）甲状腺激素
T31.6～3.0nmol，T～nmol/L。
乙型肝炎病*免疫标志物
HBsAg＋
最早出现血清学标志
抗-HBs抗体：曾感染过或接种了疫苗
一种保护性抗体
HBeAg（e抗原）
HBV活动性复制和传染性标志
抗-HBe
传染性减弱的标志
HBcAg（核心抗原）
存在于受染肝细胞核中，血液中检测不到，＋表有传染性
抗-HBc
IgM早期感染
IgG过去感染
HBVDNA
最敏感最直接的HBV感染指标
血气分析Ⅰ型是指缺氧而无CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）；Ⅱ型是指缺氧伴有CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。
肿瘤标记物
（一）甲胎蛋白（AFP）测定
血清＜25μg/L。
（二）癌胚抗原（CEA）测定
血清＜5μg/L。
（三）糖链抗原19-9（CA19-9）测定
ELISA：血清CA19-9＜3.7万U/L。
可惜胰腺癌不考了1.原发性肝细胞癌时患者血清AFP增高，阳性率为67.8%~74.4%。约50%的患者AFPμg/L，但约有18%的原发性肝癌患者AFP不升高
（九版诊断学P）
（四）癌抗原（CA）测定
ELISA：血清＜3.5万U/L。
血、尿hCG检测
绒毛膜促性腺激素hCG
血清＜10μg/L，尿＜30μg/L。
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