XXX住院医师：消化道出血(gastrointestinalbleeding,GIB)是指从食管到肛门之间消化道的出血,是消化系统常见的病症。分为：1、上消化道出血(upperGIB,UGIB)是指屈氏初带以上的食管、胃、十二指肠和胆胰疾病、胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血;2、屈氏初带至回盲部出血为中消化道出血(midGIB,也常称为不明原因消化道出血(obscuregastrointestinalbleeding,OCIB);3、回盲部以下的消化道出血称下消化道出血(lowerCIB,LGIB)。病因包括：
1.消化系统疾病
(1)食管疾病:反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weis综合征)、食管损伤等。门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂及食管异物戳穿主动脉均可造成大量呕血,并危及生命。
(2)胃及十二指肠疾病:最常见消化性溃疡,其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Bollinger-Ellison综合征)、恒径动脉综合征(Dieulafoy病)等。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。
（3）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血。
(4)小肠疾病:肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。
(5)结肠疾病:急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉等。
(6)直肠肛管疾病:直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛痿等。
(7)血管病变:血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、痔等。
2.消化道邻近器官或组织的疾病
胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。此外,还有急、慢性胰腺炎;胰腺癌合并脓肿破溃;主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食管等。
3.全身性疾病
(1)血液系统疾病:血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金淋巴瘤、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。
(2)感染性疾病:流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。
(3)结缔组织病:系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及消化道。
诊断思路如下：
消化道出血诊断思路图
小肠镜：在胶囊内镜或CT发现病变的基础上使用
全腹增强CT、MR：对肠道外疾病有重要诊断意义，可根据实际情况加用小肠造影及腹主动脉成像.
XXX住院医师：各位医师应该对消化道出血的临床表现与部位及病因的关联有所了解：
消化道出血临床表现与部位及病因的关联
血象变化：24-72h血液稀释到最大限度
消化道大量出血后，可在24h内出现低热，可能与循环衰竭影响体温调节中枢有关
肠源性氮质血症：数小时后血尿素氮开始上升，24-48h到达顶峰，一般不超过14.4mmol/L。
XXX住院医师：有些关于上消化道出血的评分表，大伙应该有所了解。
XXX主治医师：上消化道出血病情危急,特别是大量出血者,可危及患者生命,抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施首位。
1.一般处理活动性出血期间禁食,停止出血后24小时可给予冷流质饮食;卧床、注意防跌倒;保持呼吸道通畅;监测生命体征;尽快建立静脉输液通道。
2.积极补充血容量(1)病情紧急时,输液、输血同时进行,先输注平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩充血容量。
(2)输注红细胞悬液指征:①收缩压低于90mmHg,或较基础收缩压下降超过30mmHg;②血红蛋白低于70gL,血细胞比容低于25%:③心率次/分。
(3)肝硬化患者可补充新鲜冰冻血浆。
(4)对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多诱发急性肺水肿。
(5)血容量充足的指征:收缩压90-mHg;脉博次/分;尿量40ml/h、血NammoL;神志清楚或好转,无明显脱水貌。
3.止血措施不论是急性非曲张静脉出血或静脉曲张破裂出血,均可以采取以下措施止血,包括药物、内镜、介入和手术等。
(1)药物止血：抑酸药:质子泵抑制剂(PPI)是目前最强效的抑酸药,常用于上消化道出血的治疗。小量出血,可门诊口服PI和H2受体拮抗剂(H2RA)大出血者,初期宜使用大剂量PPI,可迅速提高胃内pH至6以上,稳固胃镜止血疗效,减少手术和住院费用。如埃索美拉唑80mg静脉推注后,以8mgh输注持续72小时。
（2)减少内脏血流量药物:通过减少门脉血流量及降低门静脉压力,用于食管胃底静脉曲张出血。包括生长抑素及类似物奥曲肽、特利加压素等,垂体后叶素副作用较大,在没有上述药物时可作为备选药物。生长抑素用法为首剂g静脉缓注,继以g/h持续静脉滴注。本品半衰期极短,滴注过程中不能中断,若中断超过5分钟,应重新注射首剂。奥曲肽是8肽的生长抑素拟似物,半衰期较长,首剂pg静脉缓注,继以25-50g/h持续静脉滴注。特利加压素起始剂量为2mg/4h,出血停止后可改为1mg/次,每日2次,维持5天。垂体加压素剂量为0.2U/min静脉持续滴注,可逐渐增加剂量至0.4U/min。该药可致腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等副作用,严重者甚至可诱发心肌梗死。故对老年患者应同时使用硝酸甘油,以减少该药的不良反应。
3)止血药物:插入胃管可灌注冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8mg,加入冰生理盐水-ml)及凝血酶等局部止血。应慎用止血药物,尤其是老年人、门静脉高压患者,避免高凝状态诱发心脑血管意外及门静脉血栓。
(2)内镜治疗:消化性溃疡出血约80%可通过药物治疗止血,对于Rockall评分高危患者应予以内镜治疗,包括注射药物、电凝及使用止血夹等。对于静脉曲张性出血,当出血量为中等以下,应紧急采用内镜下食管曲张静脉套扎术、硬化剂注射等,止血成功率与视野是否清楚与操作医生的技术水平有关。
(3)三腔二囊管压迫止血:食管胃底静脉曲张出血的暂时止血措施,用于内镜介入手术止血前的过渡性治疗;由于其食管黏膜糜烂坏死等并发症多,三腔二囊管压迫止血后,短期内不宜进行内镜治疗;该治疗常使患者不适,顺应性较差,需要患者配合。为防黏膜糜烂,一般持续压迫时间不应超过24小时,放气解除压迫一段时间后,必要时可重复应用。
(4)介入治疗1)非静脉曲张性出血:药物及内镜治疗不成功时,可通过选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉介入治疗,栓塞供应病灶的小动脉。上消化道各供血动脉之间侧支循环丰富,一般不存在组织坏死的危险。2)静脉曲张性出血:经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)对急性大出血的止血率达到95%,新近的国际共识意见认为,对于大出血和估计内镜治疗成功率低的患者应在72小时内行TIPS。
择期TPS通常对患者肝功要求在Chid-Pugh评分B级,食管胃底静脉曲张急性大出血时,TIPS对肝功的要求可放宽至Chid-Pugh评分C级,这与该血管介入微创治疗具有创伤小、恢复快、并发症少和疗效确切等特点有关。
(5)手术治疗:对非静脉曲张性出血,药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时,须不失时机地进行手术;静脉曲张性出血者,手术并发症多、死亡率高,目前多不采用。
XXX主任医师：同意以上医师意见。在上消化道出血的治疗中，大家应对预防再出血有所重视：1.非静脉曲张上消化道出血査明病因并予以相应的治疗非常重要,如合并幽门螺杆菌(Hp)感染应给予根除治疗并随访是否根除成功;如因使用NSAIDS或抗血小板药物以及其他容易导致出血的药物时,应尽量避免使用该类药物。对于关节炎患者,应改用选择性COX-2抑制剂,并用低剂量PPI或H2RA预防;对于安置冠状动脉支架的患者及需要长期使用阿司匹林、氯吡格雷等药物者,应予以根除Hp感染或同时服用PPH2RA预防再出血。2.静脉曲张性出血对Chid-PughA、B级患者,可使用非选择性β受体阻滞剂降低门脉压力,基础心率宜降低20%,用药期间应监测心率;对于Chid-PughC级者,非选择性B受体阻滞剂有可能减少肝血流量,加重肝功能损害,不宜使用。根据患者门静脉高压侧支循环状况及其他并发症情况,择期TIPS或内镜治疗,是防止再出血的重要措施。病因治疗对改善患者预后、预防再出血有一定帮助,如抗病*治疗对乙型肝炎后肝硬化、戒酒治疗酒精后肝硬化等。
在中医治疗上，消化道出血归属于血证吐血、便血之范畴。证型、治法及代表方分列如下：
胃热壅盛治法:清胃泻火,化瘀止血。代表方:泻心汤合十灰散。
肝火犯胃治法:泻肝清胃,凉血止血。代表方:龙胆泻肝汤。
气虚血溢治法:健脾益气摄血。代表方:归脾汤。
肠道湿热治法:清化湿热,凉血止血。代表方:地榆散合槐角丸。
脾胃虚寒治法:健脾温中,养血止血。代表方:*土汤。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇