提示：本案以及本
王某某，女，46岁。务工，体力强，感冒少，食量大。胆汁返流性胃炎和十二指肠球部溃疡10年，平时并无明显不适。
一诊：/12/7
时时泛酸伴心胸灼热感半年。初起偶然空腹、夜半和食甜发作，现在频发无定时，餐后更明显。渐食纳减，神气差，口苦心烦，眠睡变差，胃痛按之加重，大便干、二日一行。舌嫩稍暗红有齿印、苔薄白底衬*，脉弦。查为胆汁返流性胃窦炎，大便潜血(+)。
此少阳与阳明合病兼肝气有余，大柴胡汤加减：柴胡10g*芩10g制大*10g姜半夏20g枳实10g赤芍10g*连5g吴茱萸2g蒲公英30g海螵蛸20g白芨10g姜*10g生姜6片大枣5枚炙甘草5g：10剂。水煎服，每剂服2/3天，服15天。
二诊：/12/21
第三剂起见其效：泛酸和灼热显减，余症几去。现大便软、日一行，胃口改进。但停药第三天又发，大便潜血(-)。脉症同前。
此只顾清下胆胃，未及补益太阴之过，上方合四君汤：去海螵蛸，加煅瓦楞子10g（打）*参10g炒白术10g；倍干姜10g：10剂，煎服法同前，服15天。
三诊：/1/15
大效，泛酸消失，胃口开、食量增，餐前和餐后泛酸、灼热、胃脘痞痛未不再出现，只有甜食或淀粉类食物多吃时时才有轻微烧心（灼热）感，睡眠好，口不苦，便不干。舌嫩暗淡有齿印，苔薄白底衬*。
处汤丸二方：
1、汤剂：大柴胡合理中汤：柴胡10g炒*芩10g制大*10g姜半夏15g干姜10g枳实10g蒲公英30g干姜10g*参10g炒白术10g赤芍10g生麦芽15g海螵蛸15g白芨10g炙甘草5g：6剂，煎服法同一诊，服9天。
2、丸剂：大柴胡汤合桂附理中合消溃散：生麦芽30g柴胡10g*芩10g制大*10g（不后下）姜半夏20g干姜10g枳实10g蒲公英30g干姜10g*参10g炒白术10g海螵蛸20g炙甘草5g赤芍10g制附子5桂枝10g白芍10g炙*芪30g莪术10g诃子10g白芨10g白芷10g生地榆10g三七3g山药15g炒意米仁30g：每天3次，每次6克，餐前温开水嚼服。
年7月3日星期一：甚效，近一年来只要不吃生冷油腻泛酸痞痛未曾再作。复胆汁返流性胃窦炎消失，几次大便潜血(-)。
1、用大柴胡必有可下之证：从《伤寒论》条“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”和第条“心下痞硬，呕吐而下利”，以及《金匮·腹满寒疝宿食病》第12条“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”等来看，大柴胡汤主要适应证有二，一是呕吐，二是心下急（包括心下痞硬，心下满痛，胸胁苦闷）。临床上也用治少阳兼阳明里实证的外感病和急慢性胃肠、胆道、胆囊、胰腺炎症、溃疡和胆石症等消化系的内伤病，只要出现呕吐、胃脘痛，辨属少阳兼阳明里实证，用大柴胡汤也都有不俗表现。
不过，既然条说“下之则愈”，说明用大柴胡汤须有可下之证或可下之机。虽说大柴胡汤主治胆腑热实的心下痛和呕吐，与大承气汤主治腹痛、不大便不同。但临床上要使用大柴胡汤须有大便干甚至秘结，如《可下篇》说“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大柴胡汤”，“腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡汤”，“腹满痛者，当下之宜大柴汤”。不过，即便是大便不秘反泻，只要有阳明胃腑实热的病机，如条“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者”，那么，大柴胡汤也在所可用。临床上，确实大柴胡汤应用的机会比大承气要多、效果要好，因为它既泻阳明热实，又和解少阳气机。
笔者-3-:50博客发文：女50，患胃溃疡多年。胃脘餐后胀痛凌晨加重伴泛酸，大便干结如羊便，稍有热汗出，明显急易烦，小便*，舌嫩红苔薄白，脉弦细，已绝经。忆印会河曾有治消化疡专方“消溃疡”，实则大柴胡汤加味：柴胡10*芩10制大*10枳实10白芍15生姜3大枣2甘草5诃子10白芨10海螵蛸15姜半夏15瓦楞子15：7剂便畅、痛去、泛酸除。即是例证。
本案虽病在胃和十二指肠，病也未到“呕不止，心下急（痛）”的程度，但有泛酸之胃气上逆、胃痛按之加重之里热实，更有大便干，以及一系列阳热实脉症，尤其是体力强和感冒少耐其攻伐，故大柴胡汤一用到底。
细究当代既有大柴胡汤加减为主治疗治疗急诊消化内科的清胰汤和胆石症方，也有治疗消化杂病内伤的消溃疡。笔者曾于上世纪九十年代初在厦门侍诊印会河教授。印老善于辨病治疗，如立足于“六腑能通为用”和胆胃以降为顺，治疗胃、十二指肠球部溃疡，只要吐酸、嘈杂、便干，总体上属实属热，胃气不降，用大柴胡汤加减方（柴胡10g半夏10g陈皮10g*芩12g竹茹12g芍药20g大*6g生姜6g煅瓦楞子30-60g，苔厚加薄荷3g；吐酸多加川连粉3g（冲）吴茱萸3g；纳少加龙胆草2g）加减，用之多有效验。笔者总结其应用指征有三：餐前或空腹胃痛、便干和舌红苔*。这大概是历代名医善于经方，敢用大*的原因之一。本案恰是十二指肠球部溃疡，而且三症俱备，证属胆胃热实，故用大柴胡汤加白芨获效。后来笔者推而广之，移治食积、过食酒肉导致的胃脘胀痛，只要胀痛部位在胃脘、辨证属胆胃实热，大便平素溏，均收腑通病去之效。如年5月发现微博：56岁，何某壮汉，三餐酒肉，渐致胃痛、便粘不爽，纳渐减。头晚又勉强饮酒吃肉，次日上午胃痛甚剧，欲吐不能，服保和丸未果。下午诊时胃痛拒按，心烦欲呕，嗳腐吞酸，大便二天未行，舌苔*厚，脉滑数。迳投大柴胡汤（大*后下）加大剂莱菔子和炒山楂，一剂便通痛减，欲呕消失。二剂其病若失。嘱节食一周。果然，损谷则愈。
2、左金丸治肝火有余泛酸的药方：吞酸多由肝火偏旺，曲直作酸也，治当清肝和胃，肝火息则胃气和酸自止。所以前人有“肝经郁火吐吞酸”之说。按照“实则泻其子”治则，肝之木火泻其心，木生火也。故《丹溪心法》制左金丸一方，*连六两苦寒清心为主，吴茱萸一两，辛热达肝降逆为次，治疗嘈杂吞酸，呕吐口苦，舌红苔*，脉弦数等肝火犯胃证，药虽少，但清心以清肝、清肝以降胃之意却奥。《医宗金鉴·删补名医论》说“左金丸独用*连为君，从实则泻子之法，以直折其上炎之势；吴茱萸从类相求，引热下行，并以辛燥开其肝郁，惩其扦格，故以为佐。然必本气实而土不虚者，庶可相宜”，可谓论述精辟。本案一诊以泛酸为主诉，二诊泛酸虽减但仍有，故用合用本方。三诊泛酸消失，故汤丸均未再用。
但大柴胡汤中有芍药，合左金丸*连和吴茱萸恰是《局方》戊己丸，三药等分，另芍药意在和脾缓急，用治肝脾不和的胃痛吞酸，腹痛泄泻。本案恰有胃痛，用量上是大柴胡汤合左金丸，而用药则是合戊己丸。用药之巧如此，正可谓左右逢源也。
3、中药制酸与护膜：咸制酸、甘益酸，因此在辨证方中加入味咸中药有止酸治标的作用。故本案全程用海螵蛸。如果把镜下所见的消化道溃疡延伸到中医的望诊，乃糜点痈疮之类也，也可在辨证方中佐加活血生肌、敛疮托*之药，也可收治标之效。故本案用凉血敛疮的地榆、收敛生肌的白芨、涩肠收敛的诃子、消肿排脓的白芷、活血生肌三七和托*生肌的*芪。由于让药末能直接粘附在消化道粘膜上，则作用更好，故本案用丸药嚼服。临床上，笔者更多的是用经验方“消溃散”，药用清半夏、诃子、白芨、三七、血竭、海螵蛸、白芷，等分为末，每次2-3克，每天2-3次随辨证方冲服，确有消溃敛疮的作用。其中半夏尤宜着眼。以其既降逆制酸，又止血消瘀，一药四功，是制酸护膜的要药。
乌贼骨与瓦楞子均有制酸作用，适用于胃痛泛酸嘈杂之症。但乌贼骨微温，制酸力强，兼能止血，可用于消化道出血。瓦楞子性平，制酸力逊，但兼能行瘀消征，出血之后多用之。
4、蒲公英、生地榆、白芨
蒲公英甘平无*，有清解胃热，消瘀止胃痛之功，不若芩、连之苦寒败胃、化燥之伤阴。《本草新编》“蒲公英泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，要长久服”，又说“蒲公英虽非各经之药，而各经之火，见蒲公英而尽服”。缪希雍则认为“甘平之剂，能补肝肾”；何任则认为蒲公英既能清热又能养阴，是一味难得的养阴护胃佳药，而且应大剂量用。是则，蒲公英是泻能清热*，补则益肝肾，乃清、补两兼的平和之药。朱良春教授更认定本品有清胃消瘀定痛的作用，蒲公英融清胃与消瘀于一体，是治胃瘀热疼痛之要药。查章次公先生用小建中汤+蒲公英30克，治疗胃之局部是瘀热如粘膜充血、水肿、溃疡，而全身则是虚寒如腹泻、舌淡等气血不足之证。都是经验之谈。
笔者体会，蒲公英是治疗胃中灼热感的效药，用量一般在20-30克，根据饮水温凉类型的不同，配伍桂枝能有效地减轻胃中灼热这一常见症状问题，即胃中灼热喜冷饮，宜清胃为主，加蒲公英20；胃中灼热喜热饮，宜寒温并用，蒲公英20+桂枝10。当然如果胃无热痛，而是冷痛喜热饮，就只能用桂枝10，蒲公英不可与之，毕竟蒲公英性寒凉。
生地榆：微寒苦酸涩。是常用凉血止血药。但从其泻火解母和收涩敛疮善治烧伤和烫伤中，移治开消溃道疡出血和粘膜溃疡糜烂，诚能解*中活血，凉止中护膜，是一味治疗热性溃疡的内服与外用的好药，用时不炒用，用量宜大（20－60克）。即便是虚寒出血性溃疡病，也可加入于如*土汤等温补收涩方中。
白芨：苦甘涩微寒，有收敛止血，消肿生肌之功，研究发现，本品含大便粘液子，能局部粘附胃粘膜则能止血，入血凉血则可收涩止血。对于只要镜下见到溃疡，尤其是胃溃疡，即便暂未出血，也可前瞻性应用。
5、十二指肠返流，就是从胃镜下看到的胃气上逆，只要辨证不属虚寒，就可在方中加大*3-6克或虎杖15-20克，以承顺胃气下行，有助于胆汁返流的逆转，同时使因胆汁返流而破坏胃的粘膜炎症消退更快。这也是本案迳选大柴胡汤的原因之一。
曾庆明
省名中医、市名中医
医院院长
主任中医师教授博士研究生导师
深圳市现代经方全科中医临床领*人物
擅长治疗：内科、妇科、男科、老年科、五官科、皮肤科常见病和多发病。其中，“四高”（血压高、血糖高，血脂高，尿酸高）、冠心病、甲状腺疾病（甲状腺结节、甲亢、甲减）、支气管疾病、肿瘤（含息肉、囊肿、增生、硬化、纤维化、结石、脂肪瘤、肿大等有形积块）的消除，以及失眠（含焦虑症与抑郁症）；妇科的不孕症、月经病、习惯性流产，卵巢功能减退、多囊卵巢综合征、输卵管堵塞、更年期综合征、慢性妇科炎症；男科的男性不育、前列腺增生症、以及性功能障碍；老年科的老年脑病（痴呆、中风后遗症）和肠胃疾病等，临床经验丰富！预约挂号预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇