作者：韩秀新官德秀周锦于飞鸿王国丽梅天璐郭姝伏利兵张晶沈惠青徐樨巍
选自：中华儿科杂志,,56(7)
嗜酸细胞性胃肠炎（eosinophilicgastroenteritis,EGE）是以胃肠道嗜酸细胞（eosinophils,EoS）异常浸润为特征的少见的胃肠道疾病，尤以胃及十二指肠受累多见，累及食管与结肠不常见[1,2]。EGE属于嗜酸细胞性胃肠病（EGIDs）的范畴，EGIDs根据受累部位还包括嗜酸细胞性食管炎、嗜酸细胞性结肠炎等。现对年1月至年1月首都医科医院消化科71例EGE患儿的临床资料进行回顾性分析，旨在提高对儿童EGE的诊疗水平。
对象和方法一、对象
回顾性研究。选择首都医科医院消化科年1月至年1月收治的71例EGE患儿为研究对象。纳入标准[2,3,4,5]：（1）存在胃肠道症状；（2）组织病理活检显示从食管到结直肠有1个或1个以上部位EoS≥20个/高倍镜视野（HP）。排除标准：（1）患其他引起EoS增多的疾病，如寄生虫感染、结缔组织病、高嗜酸细胞综合征、淋巴瘤等；（2）进行过器官移植者；（3）服用可引起EoS增多的药物，如卡马西平、利福平等。EGE按Klein分型法分为黏膜型、肌层型、浆膜型[6]。本研究通过首都医科医院医学伦理委员会审核批准（-k-8）。
二、方法
回顾性分析EGE患儿的临床表现、实验室及影像学检查、内镜表现、组织病理学检查及治疗预后等特点。
三、统计学处理
采用SPSS17.0软件进行数据处理。正态分布的计量资料x-±s表示，非正态分布的计量资料以M（范围）表示；计数资料用例（%）表示。
结果一、一般资料
71例患儿中男47例（66%），女24例（34%）；中位发病年龄9.2（0.2~16.5）岁，其中≤1岁5例（7%），1~3岁9例（13%），3~6岁7例（10%），6岁50例（70%）；中位住院时间13（4~62）d；中位病程3个月（1d~8年）,病程3个月36例（51%）；春季发病26例（37%），夏季19例（27%），秋季12例（17%），冬季14例（20%）。
二、临床表现
EGE患儿临床资料特征见表1，最常见的肠外表现有体重下降（27例，38%），最严重者自发病5个月来下降13.5kg；其次为贫血（20例，28%），其中轻度13例（65%），中度7例（35%）。
表1
71例嗜酸细胞性胃肠炎患儿临床资料特征
三、实验室检查
EGE患儿白细胞为（10.7±7.3）×/L，升高26例（37%），降低2例（3%）；中位外周血EoS绝对值数（AEC）为0.4（0~36.8）×/L，升高27例（38%），降低5例（7%）；血红蛋白(±21）g/L，降低20例（28%）。血清IgE检测.3（3.4~.0）×U/L，升高30例（58%,30/52）。3例腹腔积液涂片镜检见大量EoS[(41.0±8.5)个/HP]，其AEC及IgE平均值分别为9.4×/L、.6×U/L。67例患儿检测了C反应蛋白（CRP），升高8例（12%），除1例继发肠穿孔的患儿CRPmg/L外，其余7例患儿CRP较正常上限稍高，为（14±4）mg/L。66例检测了红细胞沉降率[2（2~85）mm/1h]，升高7例（11%）。
四、内镜检查
71例患儿胃镜表现为充血水肿62例（87%），花斑改变44例（62%），糜烂17例（24%），溃疡16例（23%），红斑11例（15%），白苔附着11例（15%）；十二指肠胃反流8例（11%），幽门肿胀僵硬、变形4例（6%），十二指肠球腔变形5例（7%），颗粒改变5例（7%）。典型胃镜表现见图1。
图1
嗜酸细胞性胃肠炎患儿胃镜下典型表现 1A：胃窦黏膜充血水肿，呈花斑改变，可见糜烂灶；1B：胃窦周围黏膜辐臻，幽门口不能张开；1C：十二指肠球部黏膜充血水肿，可见红斑及糜烂灶；1D：球部肠腔环周溃疡，表面覆以白苔
图2
嗜酸细胞性胃肠炎患儿十二指肠黏膜组织可见嗜酸细胞浸润（HE×）
14例行结肠镜检查，充血水肿8例（57%）、糜烂5例（36%）、溃疡4例（29%）、白苔附着4例（29%）、结节样改变3例（21%）、息肉样隆起1例（7%），3例（21%）未见异常。
五、组织病理学检查
组织病理活检部位：食管21例、胃67例、十二指肠63例、结直肠14例。结果显示病变累及十二指肠37例（52%），胃21例（30%），食管6例（8%），结直肠10例（14%），胃和十二指肠同时受累8例（11%），食管、胃、十二指肠和结直肠黏膜组织EoS计数分别为(67±40)个/HP、(33±15)个/HP、(40±25)个/HP和(38±11)个/HP。黏膜组织病理EoS浸润典型表现见图2。
六、影像学检查
69例患儿行B超检查，受累肠壁不规则增厚39例（57%），周围系膜或网膜肿胀增厚9例（13%），少量腹腔积液12例（17%），大量腹腔积液3例（4%），13例（19%）未见明显异常。腹部X线片示肠梗阻1例。
七、治疗及预后
11例饮食治疗的患儿中3例氨基酸配方奶喂养，无复发；8例回避过敏食物，3例复发。34例（48%）应用糖皮质激素（以下简称激素）治疗，激素用量为1mg/（kg·d），足量应用2周后逐渐减停，共用4~6周，平均14.9d症状缓解，11例（32%，11/34）复发，其中4例在减药过程中复发，7例在停药7(1~18)个月后复发。71例患儿具体治疗措施及效果见表2。
表2
71例嗜酸细胞性胃肠炎患儿治疗方法及效果
讨论EGE发病机制不详，可能与过敏原引起的Ⅰ型变态反应有关[7]，包括吸入组与食物组过敏原[8]，患者多有过敏性疾病史或家族史。本组38%的患儿有此种情况。EGE可能在过敏性疾病高发的春季更易发病，本组占37%。Ⅰ型变态反应与血清IgE有直接关系，部分EGE患者血清IgE可不同程度升高[9]，本组IgE升高占58%。
EGE可见于任何年龄，Talley等[5]认为EGE在儿童更常见，本组6岁者占70%，提示儿童EGE好发于学龄期和青春期,男女比例为1.96∶1，与既往研究报道相同[1,5,9]，个别研究发现女性多见[10]，可能与种族、地域或样本量少有关。
EGE临床表现多样，与EoS浸润深度有关，但腹痛是主要症状[9]，其次为腹泻、体重减轻[1,11]等。本组症状也以腹痛为主，其次为呕吐、纳差、体重下降等。累及肌层可出现肠梗阻[2]，本组1例。浆膜层受累以富含EoS的腹腔积液表现为主[12]，本组3例。个别患儿可见全身表现，如发热、皮疹。最严重并发症为肠穿孔，本组有1例因肠穿孔手术治疗。此外合并蛋白丢失性肠病少见[8,13]，本组1例。目前暂无恶变报道。
EGE从食管至直肠均可受累，儿童EGE累及小肠多于胃，成人累及胃多于小肠[14]，本组十二指肠受累最多见，其次是胃，与既往报道一致，但本组未行小肠镜检查，不能否认空肠及回肠受累。EGE以黏膜型最多见，肌型次之，浆膜型最少见[2]，本组黏膜层均受累，其中综合临床表现及相关检查结果确定累及肌层和浆膜层分别为1例和3例。黏膜型以慢性持续型多见，浆膜型极少复发[3]，本组病程多为慢性，约1/3复发，3例浆膜型平均病程0.8个月，1例复发。
70%~80%的EGE患者AEC可不同程度升高[3,5,11]，本组AEC升高仅占38%，可能与入院前接受相应治疗有关。引起AEC增多的原因众多，并非EGE的可靠诊断指标。但有助于EGE的分型，浆膜型AEC较其他两型更高[3]。本组累及浆膜层的3例患儿AEC均升高，且均值高于其他AEC升高的均值。
内镜表现与其他胃肠道炎症性疾病相比无特异性。EGE诊断依据组织中EoS数目，常用的Talley及Leinbach诊断标准未限定EoS具体数目[5]，Ko等[13]以EoS≥10个/HP为异常，既往研究EGE诊断标准以EoS≥(20~80)个/HP，本组参考Talley诊断标准，以1个或1个以上部位EoS≥20个/HP为准[2]。EoS以弥漫性或局限性浸润胃肠道，且以黏膜及黏膜下层为主，部分患儿行多次胃镜才得以确诊，因此取材应多部位多点且深度足够，以免漏诊。
本组与既往研究发现肌型和浆膜型通常伴黏膜层EoS浸润，因此认为EGE最初可能仅涉及黏膜层，浆膜型和肌型是疾病进展的较晚期阶段[15]。本组4例患儿累及肌层或浆膜层，此外12例B超示少量腹腔积液，提示向深层组织侵入的可能，但腹腔积液量少未行腹腔穿刺，无腹腔积液EoS升高证据。
EGE患者30%~40%可自发缓解[3,16]，但若未接受药物治疗易复发。治疗应首先回避确定或可疑过敏的食物或药物，其次是激素[4]，也可选用白三烯受体拮抗剂，其与激素联用可降低激素用量[9]。其他治疗方法包括抗IgE单克隆抗体[7]、抗IL-5单克隆抗体[17]等。激素治疗可达到快速持续缓解[5]，本组激素治疗症状均缓解，联合饮食治疗或孟鲁司特治疗，症状缓解时间缩短。
单纯饮食治疗可取得良好效果[18,19]，主要有：（1）要素饮食，效果最佳，90%有效，本组3例症状均缓解，无复发；（2）回避易过敏食物（包括牛奶、大豆、鸡蛋、小麦、花生和坚果、鱼或贝类），60%~70%有效，本组未采纳；（3）回避检查确定的过敏食物，有效率差异大但不超过50%，本组8例症状均缓解，3例复发。
综上，EGE临床症状及内镜表现无特异性，应注重胃肠道黏膜组织病理学检查，且宜多点多部位取材以免漏诊。目前国内外尚缺乏儿童EGE严重程度分度及依据分度选择药物治疗的标准，因此未来尚需多中心大样本研究，为EGE的精准诊治提供依据。
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