十二指肠息肉

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经方越用越灵的ldquo六个要诀 [复制链接]

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尊敬的各位同道老师,大家好。

我是一名临床医生,在辨方证和活用经方方面有一些体会,想跟大家在一起讨论一下。我今天要讨论的题目是“辨方证、活用经方的思考和体会”。

关于辨方证,我最为推崇经方大师胡希恕胡老的学说。当代的经方医家,像冯世纶教授、黄煌教授等,他们学术思想的精髓也是方证相应,并各有其独到的见解。冯教授秉承胡老的学术思想,将辨方证、方证相应的理念应用的炉火纯青。黄煌教授是用体质来辩,就是比如说柴胡体质、黄芪体质、白术体质呀,他这个体质学说到最终还是一种方证相应。冯教授、黄教授在经方方证相应这方面造诣都是很深的,屡起沉疴大症。辨方证而论治,它是在八纲辨证基础上的进一步深化和细化,《伤寒论》有辨六经的方法,而具体辨别出不同的方证,才是最根本的辨证方法。这种辩证方法我认为是由博返约、大道至简的辨治方法,越是大道越是至简,越是能为人类做出贡献,越是最好的辨证方法。为什么现在一说起胡希恕教授,国内、国外都称他是经方大师呢?他没疗效能称经方大师吗?所以说辨方证是一个十分严谨的,有科学性、规范性,可重复性很强的中医学术,关键是这个方法的可重复性强。我在临床上使用经方的比例比较大,效果也比较好,这几年总结了几句话,也就是活用经方的要诀:“明辨六经,顾及兼证,重视两本,方证对应,据机合方,药参神农”。

明辨六经。也就是辨方证的方法,辨六经,析八纲,再辨方证,辨方证首先要明辨六经的病位和病性,临床辨证时,遇见一个病,不论它多么错综复杂,首先要明辨六经阴阳属性,即辨证首明阴阳,中医治病就是临证首明阴阳,你辨明了六经阴阳,就是明医。我们首先要通过辨六经—析八纲—再辨方证原则,辨清属于六经中哪一经的病证,或哪几经合病、并病。确定病位,然后区分病性,也就是阴阳盛衰所表现出的寒、热、虚、实,这就是明辨六经。

顾及兼证。辨六经,辨方证,还要注意顾及病证所挟杂的兼症,因为这个病证是非常复杂多变的,不是按照咱们书上给的条文来得病的,张仲景教给我们的只是一个大法,一个原则,具体如何辨治,还要我们依据这些方法和原则来操作和实施,一个病除主证外,兼证也多见,我在临床上认为在病变过程中,水、湿、痰、饮、瘀血、气郁、积滞、痞证也非常多见,这些兼证既是发病因素,又是病理产物。所以说我在用六经辨主证的同时也顾及到这些兼证,治疗主证的同时,顾及到兼症,通盘考虑,全面调治。

重视两本。重视两本也非常重要,因为这个两本一是先天之本元阳,真阳,二是后天之本胃气,也叫中气,这都是生命之本。经方辨治,要重视正气,学习《伤寒论》,用经方治病,必须重视正气,这个正气主要就是真阳和胃气。实际上,张仲景《伤寒杂病论》全书的主旨就是以扶正为主的,扶正而祛邪,你看《伤寒论》太阳病的条文,大部分都是误治,或误下、误吐、误汗、误用火攻等等,不少病证都是误治造成的,误治就伤了正气,伤了元阳和胃气,就要产生变证或坏病。所以我们治病的重点是要应用经方来扶助人体的正气。什么叫扶正祛邪,就是扶助你的正气来帮助驱除病邪,就是如胡教授所说的,用人体的自然良能来抗病,咱们帮助人体的自然良能来驱除病邪,或汗、或下、或温、或补、或吐、或和,这都是扶正祛邪的方法。而扶正就要重在两本,先天之本元阳和后天之本胃气,这在治病中,特别是辨治危重症中是至关重要的。

方证对应。也就是说,就是辨六经,析八纲以后,病位、病性既定,最终要具体辨明方证,选出针对性最强的主方,你认为这个方证与你辨的这个证相吻合,你就用这个方子,这就是方证对应,有是证则用是方。

据机合方。临床病证是复杂多变的,合病、并病的情况比较多,经方不加减,固守一方而无变化,是不对的,根据病机变化而加减活用,才能有效,所以合方是非常重要的,你比如说单一的桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、四逆汤,单方不能治杂病,张仲景在他的方子里边也有很多合方,柴胡桂枝汤、大柴胡汤等等都是合方。我们治病用合方是非常重要的一个环节,我认为合方治是活用经方的关键。因为合方正确了也是非常有效的,经方与经方的合方能组成很多的方子,经方有方,这并不是说咱们中医的经方少,这都是经方的精华,如果用这些经方依据病机合方能变化出非常多的方子来,治疗很多病证。

药参神农。这个非常重要,俗话说,不学《伤寒论》,下手没分寸,不读张仲景,辨证无要领,不读《本草经》,用药总不应。这个《神农本草经》,大家可不要忽视,我们在学校学的都是教材上的中药学,这都是后世医家总结的内容,对于《神农本草经》不少人都忽视了。《神农本草经》是咱们的四大经典之一,《神农本草经》是秦汉时期,众多医家总结、搜集当时药学经验的专著。这个《本经》的成书年代有很多的说法,有的说是战国时期,有的说是秦汉时期,有的说是在东汉时期,不论怎么说吧,《神农本草经》比《伤寒论》的成书年代要早,《本经》中记述的药物分类、四气五味及君臣佐使的配伍原则,它是《伤寒杂病论》的组方用药的基础。

《神农本草经》这本书非常好啊,咱们用经方加减药物,你按《神农本草经》上的药来加减效果就会非常好。《神农本草经》对药物的叙述不那么复杂,它这个文字是古朴简练,主治针对性十分强,简约直观,主要是针对病症为特点来描述功效。咱举几个例子,比如说甘草吧,味甘平,主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒。人参呢?是味甘微寒,主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。再比如说石膏,味辛微寒,主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干,苦焦,不能息,腹中坚痛,产乳,金创。我在冯老主编的《中医临床家胡希恕》的医案集上看到,胡希恕教授治疗腹痛就用生石膏,效果非常好,因为生石膏能治腹中坚痛,胡老就是依据这个《神农本草经》的药性来用的。再比如说柴胡,味苦,平,主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服,轻身、明目、益精。这个柴胡是个推陈致新的好药。还有一味推陈致新的药是大黄,味苦寒,主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮,宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。由此可见,这个《神农本草经》,药物作用的靶点和针对性很强,没有一丝的浮华和玄奥,一看就明白,一用就有效。我认为大家将来要背背这个《神农本草经》,用药的时候按《神农本草经》上的药来加减。实际上,《伤寒论》经方中的很多药都是依据《神农本草经》药性的特点来组方应用的。

我今天用几个病案谈谈我的几点体会。一个是谈谈辨方证的基本方法,一个是谈谈经方的药量和药物之间的配伍比例问题。我认为,经方的药量和经方中药与药之间的配比问题,是非常重要的,我在临床上有一定的体会。

一、关于辨准方证,方证对应的问题。

要辨证准确,就要学好六经辨证,抓主证,识病机,辨方证。

这个病案是一个喘证,这个患者姓李,女,51岁,是个重度慢性持续期的支气管哮喘,她反复发作喘息气短、咳嗽咳痰伴胸胁部满闷不适,这个病人呢病情是非常麻烦,病情顽固,病了一年多了,今年2月21号来找我治疗。这个病人素体虚弱,是过敏性体质,怕寒冷、易感冒,一年前因为感冒治疗不当而喘息气短,咳嗽咳痰,此后即反复发作,常年如此,走不远,约50米就喘息、胸闷难耐,就要坐下休息,因为他喘息,什么活都不能干,胸闷,就是胸闷难耐,干轻微家务都很困难,且感冒频繁,每次感冒即加重病情,曾于年9月22医院住院半个月,出院以后呢,病情如故,平日里就是靠吸入舒立选鼻喷雾剂缓解病情。刻诊:神疲乏力,嗜卧欲寐,喘息、气短、胸胁满闷,咳嗽频发,咳出大量黄白夹杂粘液痰,不时干呕,怕冷,口苦,咽干,口渴不欲饮,无汗,纳可,二便调,唇暗,舌淡暗嫩,舌体胖大,边有齿痕,苔白腻中罩黄滑,脉沉弦数。胸部CT显示肺气肿征象和双下肺感染。

我是这样辨的:神疲乏力,嗜卧欲寐,咳嗽,咳痰,畏冷,无汗,口渴不欲饮,唇暗,舌淡暗嫩,舌体胖大,边有齿痕,苔腻滑,脉沉数为表阴证,少阴伤寒兼挟痰饮。胸胁满闷,口苦,咽干,干呕,脉弦为少阳病。辨证为少阴、少阳合病兼挟痰饮,治法是解表平喘,调达枢机,温化痰饮。给予小青龙汤、小柴胡汤、四逆汤合方加味:柴胡45g,炮附子(先煎1h)、法半夏、茯苓、生姜各30g,党参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、五味子、细辛各18g,红枣12枚(掰开)。7剂,日1剂水煎分3次服。

这个疗效非常明显,第二次来诊时下车步行几里地来的,精神也好了,原来舒立选喷雾每天喷两次,现在两天喷一次,舒立选很贵呀,虽然有喘息,但是少阳证全部消失了,仍有喘息,还咳嗽,咳痰,但痰量减少,唇暗,舌淡暗嫩,舌体胖大,边有齿痕,苔腻滑,脉细,少阳证罢,辨为少阴病寒饮兼瘀,方拟四逆汤、小青龙汤、桂枝茯苓丸化裁:炮附子(先煎1h)、法半夏、茯苓各30g,党参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、五味子、细辛、丹皮、桃仁各20g。7剂,日1剂水煎分3次服。

三诊已经能干家务活了,这个病人效果比较好,前后共加减用药30多剂吧,医院住院和长期治疗花了一万多块钱呢,没治好。现在已经好了。这期间,因为久病少阴虚寒较重,炮附子量最大用至60g。

关于应用附子我想多说两句,这一次我选的医案,凡是药量比较大的,附子用量大的,我都没选,因为我有一个误解,我想北京这里有许多专家学者用药比较谨慎,药量不会大。听了论坛上的专家讲座以后,没想到这些专家们也都认为伤寒经方的药量问题是非常关键的,就是药量关系到你的疗效问题,这些专家呢,对此也都非常的

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