儿童慢性疼痛是现代公共卫生难题，对于急性疼痛转为慢性疼痛的机制尚不明确，可能的危险因素是疼痛记忆偏倚，儿童如果出现疼痛记忆负向偏倚（即疼痛回忆高于初始疼痛体验），那么可能对之后的医疗活动充满恐惧，并发展为慢性疼痛。一项纳入8至12岁儿童的研究发现，特质、状态焦虑以及焦虑敏感性较高的儿童，在冷压痛试验2周后会表现出负向偏倚的疼痛记忆。另一项研究表明，青少年的术前疼痛灾难化也与术后2到4个月的疼痛记忆的负向偏倚有关。目前认为疼痛焦虑、疼痛灾难化和焦虑敏感性是疼痛记忆偏倚的危险因素。然而，尚未有研究探讨焦虑对儿童术后长期疼痛记忆的影响。加拿大卡尔加里大学心理学系的MelanieNoel教授等通过一项前瞻性研究，在多个时间点评估焦虑相关因素，并探讨其与手术一年后疼痛记忆的关系。本项研究结果于年8月发表在PAIN杂志上。内容研究对象：本研究招募了年龄8-17岁的儿童，拟行骨科或普外科手术。排除标准：（1）发育、认知障碍或残疾（2）患有恶性肿瘤（3）无法用英语交流（4）父母或者监护人无法用英语交流。本研究经过加拿医院伦理委员会（伦理号）以及约克大学人类参与者复核委员会（证书编号-）的审批。研究方法：数字疼痛量表（NRS），用于评估静息疼痛强度（I），运动诱发疼痛（M）或疼痛不适（U）的主观感受。NRS的范围从0（完全没有疼痛）到10（最严重的疼痛）。NRS信度和效度高，可用于7至17岁儿童的急性术后疼痛。儿童焦虑敏感性指数（CASI）共18项，用于评估对焦虑症状（例如，心跳加快，呼吸急促和思绪翻腾）的恐惧程度，因为这些会对影响身体、心理和/或社会健康。每个项目的评分为1（无）至3（很多），总分为18-54，得分越高表示焦虑敏感性越高。CASI的内部一致性高。儿童疼痛灾难化量表（PCS-C）是PCS的儿童版本，用于评估儿童在经受痛苦时的想法和感受，即最严重疼痛结果，对未来的消极看法，以及“远超过实际或预期疼痛水平的消极心理状态”。PCS-C的内部一致性高，并且与疼痛强度密切相关。儿童疼痛焦虑症状量表（CPASS）是成人PASS-20的改良版，可用于大于8岁的儿童，共20项，评估与疼痛经历相关的恐惧和焦虑。每个项目的评分为0（从不）到5（始终），总分从0-分，分数越高表示疼痛相关的焦虑越高。CPASS的内部一致性高。疼痛记忆访谈：儿童回想他们的住院经历，然后对回忆的疼痛强度（NRS-1），疼痛不适（NRS-U）和运动诱发疼痛（NRS-M），在4个评估时间点（术前，术后住院恢复期，术后6个月，术后12个月）使用相同量表进行评估。术前的儿童问卷主要评估与疼痛经历相关的心理和情感状态。在受试者中按随机顺序分配调查问卷。术前用药史通过询问父母获得，医院病历证实。术中记录手术时间，镇痛/麻醉方式和阿片类药物使用情况。术后住院期间，每天进行NRS-1、NRS-M和NRS-U评分，术后前3天的NRS平均值为住院期间平均疼痛评分，并记录术后的止痛药使用情况。此外，在手术后48至72小时，儿童完成CPASS，PCS-C和CASI量表。手术后6个月和12个月，电话联系患者，评估过去一周的疼痛（NRS-I，NRS-U和NRS-M）和焦虑（CPASS，PCS-C和CASI），并在术后12个月的随访中，由一名研究助理对儿童进行了疼痛记忆访谈。研究结果：本研究共纳入人（平均年龄14.11岁，女性人，占59.1％）。多数儿童为白种人（59.5％）。61％的儿童（n=，61.2％）有手术史，62.2％的儿童（n=）术前就存在持续的疼痛，只有8.4％（n=20）的儿童术前服用止痛药。平均手术时间为4.39小时，平均住院时间为4.74天。儿童性别在疼痛特征及疼痛记忆方面无差异。术前儿童的静止疼痛评分为2.00/10，术后48到72小时为4.01/10，术后6个月为2.39/10，术后12个月为2.80/10。术后12个月对静息疼痛、运动诱发疼痛和疼痛不适评分的回忆明显高于初始疼痛评分。术后6个月的疼痛评分为3.94/10，CPSP的发生率为35.1％(n=68/)，术后12个月疼痛评分为4.33/10，CPSP发生率为38.2％(n=78/)。图5显示，术前的疼痛灾难化和焦虑敏感性评分与术后第一天静息疼痛记忆的负向偏倚相关；住院期间、术后6个月和术后12个月，疼痛灾难化、焦虑敏感性和疼痛焦虑症状评分与运动诱发疼痛记忆的负向偏倚呈正相关。根据相关性分析的结果，建立了4个回归模型以探讨儿童疼痛记忆偏倚的影响因素。术前预测模型在控制初始疼痛评分后，预测因素占疼痛记忆评分方差的14.1％，F（3，）=7.81，P0.；住院期间预测模型在控制初始疼痛评分、年龄后，预测因素占疼痛记忆评分方差的14.1％，F（5，92）=4.09，P0.05；术后6个月、术后12个月的预测模型中预测因素占疼痛记忆评分方差的18.2％，F（5，93）=4.14，P0.05和15.9％，F（5，96）=3.62，P0.05。图1：参与者的人口统计学特征图2:参与者的疼痛特征及疼痛评分图3:参与者在术前、住院恢复期、术后6个月、术后12个月4个时间节点，对于儿童疼痛灾难化评分（PCS—C）、儿童焦虑感敏感指数（CASI）、儿童焦虑症状量表评分（CPASS）的描述性统计图4:参与者在术前、住院期间、术后6个月、术后12个月（T0-T3）4个时间节点的焦虑评分（PCS—C、CASI、CPASS）与回访的疼痛记忆之间的二变量相关性分析图5:参与者在T0-T3时的焦虑评分（PCS—C、CASI、CPASS）与术后12个月回访的疼痛记忆之间的相关系数图6:儿童疼痛记忆的回归分析
醉翁之艺结论
关于患儿在术前及术后的焦虑程度是否会影响术后疼痛，也许每个临床医生都有经验上的判断。这项前瞻性的临床研究，首次探讨了儿童在接受大手术后1年，焦虑与疼痛记忆发展之间的关系，并在多个时间点寻找与疼痛记忆偏倚相关的焦虑危险因素。具体而言，术前术后焦虑程度较高的儿童在术后12个月的疼痛记忆会出现更明显的负向偏倚，即较高的焦虑敏感性以及住院恢复期的疼痛与疼痛记忆的负向偏倚倾向有关。而且，术后6个月、12个月的疼痛强度与疼痛记忆的负向偏倚相关。这些发现为建立焦虑和疼痛记忆偏倚的模型提供了证据支持。因疼痛记忆具有可塑性，并在患儿的疼痛经历和慢性疼痛发展中发挥巨大作用，因此临床上包括术前娱乐活动（如听音乐，玩玩具，看视频）等各种认知行为学疗法、心理教育等干预措施是非常必要的，可在一定程度上改善患儿情绪、减轻患儿围术期焦虑，从而帮助他们获得准确或正向偏倚的疼痛记忆。此外，父母方面的焦虑，也会显著地促进患儿对手术后疼痛的负向偏倚记忆的发展，因此临床医生可通过信息、教育和咨询等手段，帮助患儿父母改善情绪、降低压力。这些措施的进一步推广，势必能为患儿慢性疼痛的预防发挥一定的作用。
（王凤乔，庄蕾）
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