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译者：Lizzy
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随着技术的进步和革新，内镜下治疗已经成为多种胃肠道疾病的重要治疗方法，在某些疾病甚至有取代外科手术的趋势。而不良事件是一个不容忽视也是不可避免的问题。内镜治疗应用的越多，不良事件的发生风险也就越大。
穿孔是内镜手术最严重的并发症之一，可能导致手术操作中断甚至是威胁到患者的生命安全。穿孔可发生在术中或者术后延迟发生，可以选用的穿孔处理措施有经内镜通道吻合夹（TTSC）、不经内镜通道的OTSC吻合夹、自膨式金属支架（SEMS）、内镜下缝合和其他新方法如生物胶，食管真空疗法等。
图1真空疗法治疗内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术后食管延迟性屏障功能衰竭
然而，目前关于内镜下处理胃肠道穿孔的前瞻性高质量研究有限。美国胃肠病学院（AGA）就此专门发布了更新的临床实践专家综述，内容涉及胃肠道穿孔的预防、细微征象的发现和内镜下处理等。
最佳实践建议1：
对于所有操作，尤其是伴有增加穿孔风险的操作，内镜医生和患者（最好与患者家属一起）之间的详细谈话应包含操作技术和相关风险等细节。
最佳实践建议2：
穿孔区域应通过抽吸液体保持清洁，以防胃肠内容物溢出到穿孔中，如有必要，可以改变患者体位，使穿孔处于非依赖性位置，同时最小化二氧化碳注气，以避免腹腔室间隔综合征。
最佳实践建议3：
所有内镜手术，尤其是有增加穿孔风险的内镜手术，都鼓励使用二氧化碳进行注气。如果可行，所有内镜手术均应使用二氧化碳。
最佳实践建议4：
所有内镜医生都应知晓会增加穿孔风险的操作，如各种扩张术、取异物、各种经口内镜下肌切开术（POEM，Zenker憩室、食管、幽门）、狭窄切开术、热凝止血或肿瘤消融术、经皮内镜下胃造口术、壶腹切除术、EMR、ESD、腔内SEMS支架置入术、内镜下全层切除术、外科改变解剖的ERCP、EUS引导下胆胰管入路，EUS引导下胃空肠吻合术，以及使用双蘑菇头金属支架（LAMS）的内镜下胃肠吻合术。
最佳实践建议5：
所有穿孔的病例，都应积极考虑请外科急会诊，即使内镜下修补在技术上是成功的。
最佳实践建议6：
对于所有上消化道穿孔，应考虑将患者收住院观察，静脉补液，禁食、水，予广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌和厌氧菌），留置鼻胃管（尽管有些除外）和请外科会诊。
最佳实践建议7：
对于上消化道穿孔，在开始清流质饮食前，应进行水溶性造影剂吞咽试验，以确认穿孔部位无持续渗漏。
最佳实践建议8：
如果可行的话，应内镜下闭合食管穿孔；≤2cm的穿孔，应使用TTSC或OTSC；＞2cm的穿孔，应使用内镜下缝合；食管SEMS支架置入术应保留给无法一期闭合的病例。
最佳实践建议9：
如果可行的话，应内镜下闭合胃穿孔，使用TTSC或OTSC闭合≤2cm的穿孔，使用内镜下缝合或TTSC与圈套器联合闭合＞2cm的穿孔。
最佳实践建议10：
对于较大的1型十二指肠穿孔（十二指肠外侧壁撕裂＞3cm），要认识到内镜下闭合的困难性，在评估内镜下闭合可行性的同时，应请外科急会诊。
图2十二指肠穿孔的内镜下处理
A.透视见腹膜后气体；B.ERCP期间十二指肠镜造成的1型十二指肠外侧壁穿孔；C.吻合夹闭合1型穿孔
最佳实践建议11：
由于2型壶腹周围（腹膜后）穿孔不易察觉，很容易被遗漏，因此内镜医生应仔细评估X线透视下的气体形式，以避免延误治疗，如果担忧存在此类穿孔，应要求进行CT扫描；ERCP时发现的此类穿孔可以使用TTSC闭合（如果可行的话），和/或将一根全覆膜SEMS跨过壶腹置入胆管。
最佳实践建议12：
对于较大的十二指肠息肉的治疗，EMR只能由经验丰富的内镜医生操作，ESD只能由专家操作，因为十二指肠的EMR和ESD都需要熟练的切除和黏膜缺损闭合技术来处理即时和/或延迟穿孔（由胰腺的蛋白水解酶引起）。
图3使用可吸收的网片覆盖ESD创面预防十二指肠迟发性穿孔
最佳实践建议13：
内镜医生应知晓，诊断性肠镜检查时发生结肠穿孔最常见于乙状结肠，这是由于用力推进肠镜造成的直接创伤所致。如果肠道准备良好且患者一般情况稳定，肠镜检查时发现的此类撕裂可通过TTSC或OTSC闭合。
最佳实践建议14：
尽管各种内镜下方法（如TTSC、OTSC和内镜下缝合）对结肠穿孔都有效，但右半结肠穿孔，尤其是盲肠穿孔，却仅能使用TTSC，因为如果结肠迂曲或清洁度不够，则内镜下缝合装置或OTSC通常无法到达穿孔部位。
最佳实践建议15：
血流动力学不稳定的穿孔患者，或出现腹膜症状或腹膜炎症状明显的迟发性穿孔患者，应在不尝试任何内镜下闭合措施的情况下进行外科手术治疗。
最佳实践建议16：
在任何不良事件（包括穿孔）中，最重要的是确保准确记录、及时与患者和家属讨论交流，并迅速向质控人员（或同等人员）和单位的风险管理团队（在重大不良事件中）报告。
参考文献：LeeJH,etal.AGAClinicalPracticeUpdateonEndoscopicManagementofPerforationsinGastrointestinalTract:ExpertReview.ClinGastroenterolHepatol.Nov;19(11):-.
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