白癜风药物治疗 http://baidianfeng.39.net/a_zzzl/150831/4688851.html肝动脉瘤是指肝脏动脉壁局部的异常扩张性病变，为一种罕见疾病，术前及生前的诊断较为困难，大多数肝动脉瘤患者因破裂出血而就医.现就肝动脉瘤的诊断与治疗情况综述如下。
1
病因与病理
病因：肝动脉瘤常继发于(1)肝胆管感染、胆囊炎、胆结石、胰腺炎；(2)肝脏创伤或胆石侵蚀血管；(3)动脉粥样硬化、结节性多动脉炎；(4)血管壁退行性变或先天性发育不良；(5)肝胆手术、肝穿刺、胆管引流、肝动脉插管化疗、血管造影术等医源性原因；(6)其它感染，如细菌性心内膜炎、结核、梅*等。
病理：肝动脉瘤体积约针头至柚子样大小不等，80％为单发性。肝动脉瘤根据部位可分为肝外型(近胃十二指肠动脉型和远胃十二指肠动脉型)、肝内型和混合型；根据性质可分为真性、假性和夹层性；根据形状可分为梭状型和囊状型。大部分(约80％)肝动脉瘤位于肝外。累及肝总动脉者占60％，肝右动脉30％。肝左动脉、胃十二指肠及胆囊动脉少见。肝动脉瘤亦可来源于异位起始的肝动脉、肝副动脉。并可由此向胆管穿破。动脉粥样硬化所致者多为肝外型真性动脉瘤。呈梭状：而创伤、感染所致者多为肝内型假性动脉瘤，呈囊状。组织学上肝动脉瘤管壁多呈非特异性炎症改变，25％有动脉硬化或伴钙化。亦可见肉芽组织、血栓及出血。
2
临床表现
1腹痛：最常见，约占80％，多位于右上腹或上腹，呈间歇性或持续性胀痛、钝痛、跳痛或绞痛．可向右肩部放射翻。如瘤体破裂入腹腔，疼痛可迅速波及到全腹。
2出血：约占63％，破入胃肠道表现为呕血或黑便，破入胆管表现为胆管出血，破入腹腔可有血性腹水，剧烈绞痛后迅速休克死亡。
3梗阻性*疸：约占64％，压迫或阻塞胆管引起梗阻性*疸。疾病的早期，*疸常有波动，出血后因瘤体缩小，*疸可减轻或消退，具有重要的诊断意义日。如瘤体破入胆管时，则出现腹痛、*疽、胆管出血等Quincke三联征。
4发热：约占39％，与并存的胆道感染或肝动脉瘤本身炎症有。
5搏动性肿块：体检可无阳性发现．较大的肿瘤可在肝区扪及搏动性肿块伴震颤。可闻及收缩期血管杂音。
6其它：肝动脉瘤偶尔可累及门静脉或与门静脉相通。则可出现腹水等门静脉高压征象。
3诊断要点1X线检查12·，l：胃肠钡餐检查示十二指肠、胃幽门、胃小弯等有被推压现象。腹部平片示肝动脉瘤钙化影也有一定的诊断意义。梗阻性*疸时行可显示压迫胆总管的肝动脉瘤。2B型超声和彩色多普勒检查明：不仅方便、简捷、危重病人也可实施床边检查，而诊断的准确率相当高。可显示肝动脉瘤的大小、部位、长度及范围、腔内血栓，优于动脉造影及CT．但不能准确定位。3选择性动脉造影及数字减影血管造影p．51：最具诊断价值。既可确定动脉瘤的部位、大小、内脏动脉的解剖关系和动脉瘤的血液供应，明确出血来源，还可行治疗性血管栓塞。动脉造影表现为，真性动脉瘤示肝动脉梭型或囊状扩张；假性动脉瘤示位于肝动脉一侧的圆形或卵圆形造影剂充填影．可显示肝动脉移位、狭窄、闭塞等。4CT、MRI、MRA和SCTA：他们具有较高的诊断价值，基本上属无创检查，特别适合年老、体弱、危重病人。SCTA具有快速、准确、分辨率高、全方位多角度观察及经济等优点．可直观地显示瘤体的部位，并能准确测量瘤体与受累动脉开的距离。显示瘤体与周围脏器的毗邻关系以及瘤体内有无附壁血栓形成等，为确定手术治疗方案提供可靠的依据。4鉴别诊断1右上腹疼痛：尤其伴右肩背放射痛者，易误诊为胆囊疾病，根据典型的临床表现及超声等影像学检查，不难鉴别。2肝动脉瘤伴出血：应与其它原因所致的胆管、胃肠、腹腔出血鉴别，如胆管癌肿、化性溃疡、肝硬化、肝癌破裂等。3肝动脉瘤伴*疽：应与其它原因所致的梗阻性*疸鉴别，如胆总管结石、胆管癌肿、胰腺癌、胰腺囊肿等。*疸的深度随阻塞的程度而变化，出血后*疸消退提示瘸体缩小，有诊断意义。4肝动脉瘤伴发热：应与胆管感染等其它原因所致的发热鉴别。搏动性肿块，应与其它部位动脉瘤鉴别。5治疗1手术治疗：肝动脉瘤一旦确诊。只要无明显手术禁忌，均应尽早手术。早期治疗的效果最佳．待瘤体破裂或濒临破裂时手术其危险性、手术死亡率成倍增加。手术的基本原则是切除瘤体，重建瘤体破坏的血供。手术方法的选择取决于肝动脉瘤的位置、大小、局部解剖条件，侧支循环以及原发病等具体情况。近胃十二指肠动脉型的肝动脉瘤，可采用肝动脉结扎术，而不必费时去重建肝动脉血供。肝动脉结扎术后，血流可经肠系膜上动脉、胰十二指肠上、下动脉、胃十二指肠动脉达肝固有动脉，使肝脏血流得到有效的代偿。胃十二指肠动脉远侧的肝动脉瘤，则需要血管重建术，选用人造血管或自体血管(髂内动脉、大隐动脉)进行搭桥术。对于肝内动脉瘤，目前大多采用肝动脉结扎术，结扎所有供应此瘤的侧支血管，乃是手术成功的关键，如果结扎失败或肝内巨大动脉瘤。可考虑切除动脉瘤所在的肝叶或肝段。2动脉栓塞术：作为新发展的技术．已成为治疗肝动脉瘤的首选方法，尤其适用于远段的肝动脉瘤、肝内动脉瘤以及不能耐受大手术的患者，方法简单、安全、有效．成功率高达75％一88％。肝脏因有多侧侧支血管供血。可耐受完全性栓塞术，因此肝动脉瘤及并发出血为动脉栓塞术首选适应证。栓塞动脉瘤的基本原理是将动脉瘤的供血通道加以阻断。使瘤壁免受高速高压的动脉血流的冲击。瘤腔内血栓形成并机化。经股动脉采用seldinger技术插管至腹腔动脉内造影诊断后，再将导管送至肝固有动脉或其分支，最好能将导管超选择插入肝动脉瘤之载瘤动脉处。栓塞更为安全。当导管到位后再造影证实后方可注人栓塞剂。真性动脉瘤多选用明胶海绵颗粒或条块进行栓塞，而假性动脉瘤应用弹簧圈、可脱性球囊则较安全、可靠。栓塞完成后再行造影观察，效果满意后即拔管并加压包扎。栓塞疗法可引起腹痛、发热、转氨酶升高等不良反应．严重者出现肝坏死、肝脓肿、败血症等并发症。栓塞剂反流入其他脏器造成误栓多因操作不当所引起，应努力避免。3内脏动脉瘤腔内隔绝术(EVGE)：亦称腔内旁路术、经皮血管内支架移植物置放术等，是一种近10年来新兴的动脉瘤微创腔内介入疗法，通过将移植物一内支撑复合体由股动脉置人并固定在瘤体远近端颈部，使动脉瘤的囊壁隔绝于高压血流的冲击之外，在瘤体腔内重建正常的血流通道。移植物外层与动脉内膜间则形成血栓，从而避免了动脉瘤的破裂。内脏动脉瘤的腔内隔绝治疗刚刚起步，目前仅应用于肝总一腹腔干动脉瘤．经验尚缺乏。与动脉栓塞术一样，腔内隔绝治疗有一定的危险性，可能导致肝、脾、胰、胃等脏器的缺血坏死．因此具体分析脏器的血供情况具有重要意义。并发症有：(1)微小栓塞，包括下肢、内脏动脉栓塞等；(2)脏器缺血坏死；(3)邻近重要动脉错误遮蔽，如肠系膜上动脉；(4)一般并发症：有术后原因不明的发热、感染、切口血肿，移植物扭曲、狭窄等。4非手术治疗：一般仅适用于因其它原因行动脉造影而发现的无症状小动脉瘤，但应密切随访观察。胆管炎所致的肝内动脉瘤并发胆管少量出血者，只要控制胆系感染出血即可停止．不需手术。
