上消化道出血的诊断鉴别诊断 [复制链接]

（一）诊断

1.出血量的估计及活动性出血的判断成人每日消化道出血5~10mL时大便隐血试验出现阳性；每日出血量50?lOOmL时可岀现黑便；胃内积血超过mL可引起呕血；一次出血量不超过mL时，一般不引起全身症状；出血量超过mL,可岀现全身症状，如头昏、心悸、乏力等；短期内出血超过mL,可出现周围循环衰竭表现。如患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度为5~20mmHg）、心率加快（增加幅度＞10次/分），提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压＜80mmHg,心率＞次/分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。

2.临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血反复呕血，或黑便次数增多；粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑便变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血,

（二）鉴别诊断

呕血的呕出物常为鲜红色或暗红色，或混有血凝块，若血液量少

或在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色，多伴有黑便。咯血常有相应肺部疾患，咯血前有喉痒、胸闷、咳嗽等不适，咯出物呈鲜红色，可混杂痰液或泡沫，此后有数日血痰，一般不伴有黑便。

1.口、鼻、咽喉部出血询问病史和局部检查有助诊断。

2.食物引起的粪便变黑和隐血试验阳性进食炭粉、含铁剂和拡剂的药物会加深粪便的颜色，但不至于呈柏油样，且粪便隐血试验阴性。进食红色肉类、动物肝脏或血制品会导致隐血试验阳性，询问病史并在素餐三天后复查隐血试验可资鉴别。

3.出血部位及病因的判断

（1）上、下消化道出血的区分：呕血和鼻胃管引流出血性液体提示存在上消化道出血。

但鼻胃管引流出血性液体，哪怕引流出胆汁，也不能排除幽门以下的上消化道出血.黑便只表明血液在胃肠道内滞留至少14小时，上消化道和小肠出血都可表现为黑便。

（2）出血病因的判断：病史及体征是病因诊断的基础。慢性周期性发作伴有上腹部节律性疼痛提示消化性溃疡；有肝病史伴有周围血管体征者应考虑门脉高压、食管-胃底静脉曲张；机体应激后数小时即发生胃黏膜损伤，并出现较广泛的病变，引起呕血或便血，应考虑急性胃黏膜病变；剧烈呕吐、干呕和腹内压或胃内压骤然增高，造成贲门-食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂而引起大量出血，可诊断为食管-贲门黏膜撕裂症；慢性消耗性体征伴有的持续大便隐血试验阳性，可能为消化道恶性肿瘤；各种消化系统血管瘤、动静脉畸形及胃黏膜下恒径动脉破裂出血（Dieulafoy病），主要表现为突然发生的呕血和柏油样大便，病势凶猛，而且常因病灶极小而隐匿，内镜下不易发现；如有*疸及上腹部疼痛可能为胆道或胰腺疾病造成的上消化道出血。

（三）特殊检查

1.内镜多主张在出血后24?48小时内进行，称急诊内镜检查，可同时进行内镜止血治疗。在急诊内镜检査前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。内镜诊断正确率高达80%~94%,并可根据出血表现区分活动性出血或近期出血。

2.X线銀餐检查可发现十二指肠降部以下肠段的病变如溃疡、憩室、息肉、肿瘤等，主要适用于患者有内镜检查禁忌证或不愿进行内镜检查者，对经内镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。应在出血停止和病情基本稳定数天后进行。

3.选择性血管造影适用于急诊内策检查未能发现病变者，选择腹腔动脉、肠系膜动脉或门静脉造影，可显示出血的部位，须于活动性岀血时进行，且每分钟动脉出血量在0.5mL以上者才能显示造影剂自血管溢出，从而确定出血部位，并可酌情进行栓塞介入治疗。