十二指肠息肉

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病例分享冠脉植入支架合并胃癌根治术, [复制链接]

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一、患者病情介绍

患者60岁男性,3年前无诱因出现发憋,伴胸痛,为针刺样疼痛,与活动无明显关系,持续数分钟可自行缓解,没有采取正规治疗,此后上述症状间断发作,查冠脉CTA提示冠脉有斑块,后间断口服“他汀类药物”降脂治疗,未规律随诊。

一周前,患者发憋较前加重,伴胸痛,为针刺样疼痛,持续数分钟,频率较前增多,查冠脉CTA示前降支中段肌桥(浅表型),冠状动脉粥样硬化,多支病变,为进一步行冠脉造影来我院,以冠心病收入院。

该患者“阑尾切除术后”病史34年,“2型糖尿病”病史15年;“肠息肉”病史6年,曾行肠息肉切除术。一周前查胃镜显示:反流性食管炎,胃多发溃疡,十二指肠球炎,病理诊断:(胃窦)慢性胃炎,活动Ⅱ;局灶腺体异型增生,呈粘膜内癌。

二、诊断结果和治疗过程

诊断结果:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛;2.2型糖尿病;3.胃癌;4.慢性胃炎;5.反流性食管炎;6.十二指肠球炎;7.肠息肉切除术后;8.阑尾切除术后。

治疗过程:冠脉三支病变,频发心绞痛,有介入(植入冠脉支架)治疗指征,合并胃癌,需要限期手术。但是,存在一个矛盾:若行植入冠脉支架手术,近期需长期口服抗血小板药物;若行胃癌手术治疗,需要停用抗血小板药物,该如何安排这两个手术呢?经过和同事们的讨论和与家属商量后得出治疗决策:决定先行右冠介入(植入冠脉支架)治疗,再择期行胃癌根治术。

患者植入支架手术很顺利,手术后,就又出现了问题:抗血小板药物该如何选择?

患者术前应用阿司匹林肠溶片mg一日一次+硫酸氢氯吡格雷75mg一日一次,虽有胃炎及十二指肠炎等,但考虑到未出现明显消化道不适症状,无消化道出血征象,维持目前双联抗血小板方案,但需要加上保护胃肠道的药物。患者植入支架术后服药方案:阿司匹林肠溶片mg一日一次+硫酸氢氯吡格雷片75mg一日一次+泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg一日一次+阿托伐他汀钙片20mg睡前一次+尼可地尔片5mg一日三次。

患者在一个月后行胃癌手术治疗。术前调整药物:术前1周停阿司匹林肠溶片口服;术前5天停硫酸氢氯吡格雷片口服;低分子肝素单位皮下注射。胃癌根治术也非常顺利成功!

两个手术都顺利完成,现在出现的关键问题是:两个手术后抗血小板药物如何选择?因为患者1个月前刚行冠脉介入治疗,需应用双联抗血小板药物治疗,但胃癌根治术后,有消化道出血、吻合口瘘、感染、胃肠功能障碍等并发症可能,而双联抗血小板药物治疗会增加消化道出血风险,可能影响术后恢复。怎么选?

在根据患者实际情况,经过评估后,最后确定的药物治疗方案:术后第2天加吲哚布芬片0.1g一日两次;术后第5天加氯吡格雷75mg一日一次。术后随访:患者胃癌根治术围手术期无消化道出血及急性心血管事件发生。

三、出院后患者及家属注意事项

此类患者有出血的风险,遵医嘱规律服药和控制饮食是化解风险的关键。家属和患者的积极配合治疗使得各项治疗都非常顺利,患者也会从中受益。出现新的状况,医院就诊!四、总结和感悟

对于不稳定型心绞痛合并胃癌的患者,要分清轻重缓急,合理安排先解决哪个困难,后解决哪个困难。很明显,这位患者的不稳定型心绞痛相较于胃癌就属于比较急的,所以安排先进行PCI(植入冠脉支架)手术,再安排进行胃癌根治术。对各类抗血小板、降压、降脂的药物特性要了解,才能制定出最适合此类患者的药物治疗方案。在该病例中,吲哚布芬与阿司匹林同属于COX抑制剂,但相比阿司匹林,吲哚布芬具有选择性,其主要抑制血小板COX-1,较低抑制前列环素的生成,因此胃肠反应更少,能够保护患者胃肠,降低出血风险。患多种疾病,在治疗前要周全考虑两种甚至几种疾病之间的互相影响因素。该病例在两个手术后的用药就出现了一个矛盾,到底如何才能达到既要抗血小板又要防止消化道出血的目的,只有评估了患者的具体情况,才能制定出行之有效且针对性强的药物治疗方案。

希望这个病例能对您有所帮助!

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